Cholangiopancreatografie - ERCP

všeobecnost

Cholangiopancreatografie, neboli ERCP, je spíše invazivní léčebný postup, který kombinuje endoskopii a fluoroskopii za účelem identifikace - a možná i léčby - patologií pankreatu a žlučových a pankreatických kanálků.

Není snadné, cholangiopancreatography vyžaduje zvláštní přípravu, která je zásadní pro úspěch celého postupu.

Realizace cholangiopancreatografie je zpravidla na gastroenterologovi.

Stručný přehled toho, co jsou žlučovody a pankreatické kanály

Žlučové kanály (nebo žlučovody ) jsou kanály zodpovědné za transport žluči - to znamená tekutiny, která umožňuje trávení tuků - z jater do žlučníku a ze žlučníku do dvanáctníku (střevní trakt).

Pankreatické kanály (nebo pankreatické cesty ) jsou na druhé straně kanály, které jsou zodpovědné za přijímání trávicích šťáv produkovaných tzv. Exokrinními slinivkami břišní ( pankreatické šťávy ) a jejich vyléváním do dvanácterníku během trávení jídla.

Žlučové kanály a pankreatické kanály vstupují do spojení krátce před tím, než se dostanou do dvanácterníku, čímž se vytvoří tzv. Vater ampulla .

Co je to cholangiopancreatografie?

Cholangiopancreatografie nebo endoskopická retrográdní colangiopancreatografie je diagnostický test, který kombinuje techniku endoskopie s technikou fluoroskopie, pro diagnostiku a léčbu patologií postihujících slinivku břišní, biliární a pankreatický trakt.

Také zkratka ERCP je známa tím, že cholangiopancreatografie je spíše invazivním diagnostickým postupem (endoskopie a fluoroskopie jsou invazivní), což umožňuje identifikovat a léčit utrpení poškozující slinivku břišní a / nebo jeden z kanálků, ve kterých proudí žluč a šťávy. slinivky břišní.

Endoskopie a fluoroskopie: co jsou v souhrnu

Endoskopie je zvláštní lékařský postup, který umožňuje pozorování dutých orgánů (např. Žaludku) a dutin lidského těla (např. Břicha) zevnitř pomocí speciální kamery.
Kamera používaná pro pozorování je součástí technologického nástroje podobného slámě, který se nazývá endoskop . V podstatě je endoskop diagnostickým nástrojem; avšak za určitých okolností, pokud je řádně vybaven, může být také použit jako chirurgický nástroj (např. odstranění nádoru).
Endoskopie je invazivní, protože zavedení endoskopu je nepříjemná operace, která vyžaduje sedaci pacienta.
Fluoroskopie, na druhé straně, je zvláštní radiologický postup, který používá rentgenové paprsky a fluorescenční síto ( fluoroskop ) ke snímání orgánů a jiných vnitřních anatomických struktur lidského těla z venku v reálném čase.
Někdy, aby byla fluoroskopie ještě podrobnější, lékaři injikují nebo nechají pacienta požívat kontrastní látku (např. Platinokyanid barnatý).
Fluoroskopie je invazivní, protože rentgenové paprsky jsou škodlivé pro člověka.

Co znamená ERCP?

ERCP je anglická zkratka Endoskopické retrográdní Cholangio-Pancreatografie, která v italštině znamená Endoskopický retrograde Colangio-Pancreatografia.

historie

První použití cholangiopancreatography sahají do sedmdesátých lét.

Zpočátku byl účel výše uvedeného postupu pouze diagnostický.

indikace

Hlavní důvody, které vedou lékaře k předepsání cholangiopancreatografie jsou:

Současná přítomnost příznaků, jako je bolest břicha, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti a žloutenka;
Ultrazvuk nebo CT, které ukázaly přítomnost kámenů v žlučovém traktu nebo nádoru v oblasti pankreatu.

Diagnostické využití cholangiopancreatografie

Diagnostická cholangiopancreatografie umožňuje identifikaci zdravotních stavů, jako jsou:

Žlučové kameny (nebo kameny žlučníku ), stenóza žlučovodů, poranění žlučových cest traumatického nebo iatrogenního původu a tzv. Dysfunkce sfinkteru Oddiho . Tyto podmínky mají společný fakt, že mohou všechny vyvolat jev obstrukční žloutenky nebo akutní pankreatitidy .
Obstrukční žloutenka je zdravotní stav, který počínaje překážkou odtoku žluči směrem k dvanáctníku zahrnuje stagnaci výše zmíněné žluči v játrech a následný průchod bilirubinu (obsaženého v žluči) do krve.
Na druhé straně akutní pankreatitida je rychlý a náhlý zánět slinivky břišní, který vyvolává prudké symptomy, které nelze pozorovat od začátku.
Chronická pankreatitida . Je to zánět slinivky břišní s postupným nástupem a progresivním charakterem, který určuje pomalou destrukci dotyčné žlázy; Je zřejmé, že tato dysfunkce závisí na destrukci pankreatu.
Nádory pankreatu . Jsou to maligní nebo benigní neoplazmy, které vznikají z nekontrolované proliferace exokrinní buňky pankreatu nebo endokrinní buňky pankreatu.
Mezi nejrůznějšími nádory slinivky břišní, které mohou postihnout lidskou bytost, jsou nejnebezpečnější - a bohužel i nejčastější - maligní nádory exokrinního pankreatu (karcinom pankreatu, karcinom pankreatické acinarové buňky, pseudopapilární karcinom pankreatu). a pankreatoblastom).
Divize slinivky břišní . Jedná se o vrozenou anomálii slinivky břišní, ve které hlavní pankreatický kanál není jednotnou strukturou, ale je rozdělen do dvou odlišných kanálů, jako v průběhu života plodu člověka.

Kromě toho, cholangiopancreatografie s diagnostickými účely je také platným nástrojem pro manometrické studium žlučových cest a účinnou techniku pro odběr vzorku buněk ze žlučových nebo pankreatických kanálků, aby byla podrobena laboratornímu vyšetření ( biopsie ).,

Použití cholangiopancreatografie pro bioptické účely je zvláště užitečné, pokud existuje podezření (na základě předchozích radiologických vyšetření) na neoplazmu žlučového nebo pankreatického traktu.

Terapeutické využití cholangiopancreatografie

Terapeutická cholangiopancreatografie může být použita pro:

Odstranění žlučových kamenů ;
Vložení stentu do žlučovodů ( biliární stentování ). Tento postup umožňuje vyloučení zúžení v žlučovodu, a to vložením plastové trubky, kovu nebo jiného speciálního materiálu;
Eliminace stenózy proti žlučovodu chirurgickým zákrokem;
Provádění operace známé jako endoskopická sfinkterotomie . Z praktického hlediska spočívá v řezání konkrétního svalu umístěného mezi společným žlučovodem a hlavním kanálem pankreatu.
Endoskopická sfinkterotomie může být použita k prevenci některých možných komplikací vyplývajících z cholecystektomie (odstranění žlučníku ) a k léčbě obstrukční žloutenky způsobené přítomností žlučových kamenů.

příprava

Při přípravě na cholangiopancreatografii musí každý budoucí pacient:

Pokud trpíte jakýmikoli alergiemi (léky, potraviny atd.), Jestliže trpíte chronickým onemocněním (např. Astmatem, srdečním onemocněním atd.), Jestliže užíváte léky které mění mechanismus srážení krve (např. aspirin, warfarin atd.) nebo pokud jste nedávno provedli diagnostický test, při kterém bylo použito kontrastní činidlo barium.
Na základě pacientovy zprávy pro lékaře by to mohlo poskytnout několik důležitých instrukcí, na nichž závisí úspěch cholangiopancreatografie a její provedení bez komplikací pro pacienta (např. Pacienti, kteří užívají warfarin, jsou povinni dočasně pozastavit léčbu. užívání uvedeného léku ke snížení rizika závažného krvácení).
Několik dní před zkouškou udělejte sérii testů, které vyhodnotí vitální funkce; tato série testů zahrnuje krevní test, kontrolu krevního tlaku a elektrokardiogram.
Pokud to lékaři považují za nezbytné pro úspěšnost zákroku, podstoupí profylaktickou antibiotickou léčbu.
Nejméně 8 hodin před začátkem procedury začněte s úplnou rychlostí, která skončí až na konci zkoušky.
Těsně před zákrokem zcela vyprázdněte močový měchýř a odstraňte šperky, protézy, kontaktní čočky atd.
Zeptejte se příbuzného nebo blízkého přítele, aby se v den procedury udržovali zdarma, aby jim mohl pomoci, když se vrátí domů.

procedura

Z procesního hlediska lze cholangiopancreatografii rozdělit do tří po sobě jdoucích fází, které jsou v chronologickém pořadí: pacientova ubytovací fáze (první fáze), pacientova sedace a fáze anestézie (druhá fáze) a konečně fáze (třetí fáze).

Procedury Cholangiopancreatography musí probíhat v dobře vybavených prostředích, jako jsou nemocnice, a za jejich provádění je zodpovědný gastroenterolog, tedy lékař, který se specializuje na léčbu a léčbu nemocí a poruch trávicího systému.

První fáze: ubytování pro pacienty

První fáze cholangiopancreatografie předpokládá, že pacient svléká, nosí nemocniční šaty připravené pro tuto příležitost a sedí na gauči patřící k nástroji pro fluoroskopii.

Za účelem úspěchu zkoušky je pozice, kterou musí pacient vzít na gauč, na levé straně .

Je jasné, že v této fázi může pacient počítat s pomocí zdravotní sestry.

Druhá fáze: sedace a anestézie pacienta

Druhá fáze cholangiopancreatografie zahrnuje zásah anesteziologa, který má specifický úkol uklidnit a anestetizovat pacienta tak, aby pacient nezažil bolest při zavádění endoskopu a následném průchodu podél vnitřních orgánů.

Sedace se provádí intravenózně a sestává z podávání převážně analgetických sedativ. Anestézie je naopak lokální a ovlivňuje hrdlo; k tomu, anesteziolog používá speciální sprej, který spreje do úst pacienta ve směru do oblasti, aby osoba necitlivá na bolest.

Druhá fáze cholangiopancreatografie končí, když se začaly projevovat účinky sedativ a anestetik; v tuto chvíli je ve skutečnosti pacient připraven podstoupit třetí a konečnou procesní fázi.

Třetí fáze: endoskopie a fluoroskopie

Třetí fáze tohoto postupu, připomínaje, že cholangiopancreatografie kombinuje endoskopii s fluoroskopií, je ta, ve které gastroenterolog provádí endoskopické bydlení v dvanáctníku a díky kontrastní látce provádí sbírku obrazů. pod fluoroskopem.

Pouzdro endoskopu je jemná operace; začíná z úst pacienta, pokračuje podél jícnu a žaludku a končí na úrovni dvanáctníku, přesně tam, kde se tento střevní trakt připojuje k žlučníku a pankreatickým kanálům (ampule Vater).

Fluoroskopie se objevuje pouze tehdy, když je endoskop uzavřen, jak to vyžaduje druhý; endoskop, ve skutečnosti kromě kamery, která se reprodukuje na externím monitoru to, co snímá, je také nástroj, kterým je možné rozprašovat kontrastní látku pro fluoroskopii.

Hlavními předměty studia fluoroskopie jsou žlučovody a pankreatické kanály; často, aby je lépe pozoroval, vám lékař vstřikuje plyn, který určuje jejich expanzi. Stejně jako v případě kontrastních látek je injekce prováděna také endoskopem umístěným na úrovni dvanáctníku výše uvedeného plynu.

Tabulka. Stručně řečeno o vrcholech cholangiopancreatografie.
Postupová fáze	Co se stane?
První fáze	Příprava pacienta. Uspořádání pacienta na stole fluoroskopu. Pacient by měl ležet na levé straně.
Druhá fáze	Intravenózní sedace Anestezie v krku sprejem.
Třetí fáze	Endoskop je umístěn v dvanáctníku, přesně tam, kde se otevírají žlučníkové a pankreatické kanály. Umístění endoskopu probíhá pomocí průchodu, který nabízí trávicí trakt, ústa, jícen a žaludek. Během operace s umístěním endoskopu a dokonce i když je pouzdro dokončeno, lékař na připojeném monitoru pozoruje, co kamera přístroje zabere. Pomocí endoskopu v dvanáctníku lékař také aplikuje kontrastní látku nezbytnou pro fluoroskopii.

Jaká je doba trvání cholangiopancreatografie?

Cholangiopancreatografie může trvat od 30 do 60 minut ; doba trvání závisí na účelu procedury (terapeutická cholangiopancreatografie má tendenci trvat déle než diagnostická cholangiopancreatografie).

Pocity při cholangiopancreatografii

Pacient může pociťovat mírné nepohodlí nebo druh pálivé bolesti, když anesteziolog provádí intravenózní sedaci. Nicméně obě možnosti jsou dva dočasné a krátkodobé pocity.

Lokální anestetikum má hořkou chuť, která může být pro některé velmi nepříjemná. nicméně anestézie je nezbytná pro pozdější stadia cholangiopancreatografie.

Pravděpodobně nejvíce nepříjemné okamžiky daného léčebného postupu jsou ty, ve kterých gastroenterolog zavádí endoskop do trávicího traktu; během této operace se pacient cítí neschopný dýchat. Ve skutečnosti je endoskop velmi tenký a jeho přítomnost v ústech nijak nebrání průchodu vzduchu; skutečnost, že se zdá, že pacient nedýchá, je způsobena především lokální anestézií a agitací.

Po zákroku

Na konci cholangiopancreatografie a po dobu nejvýše 24 hodin poté se u pacienta mohou objevit pocity, jako jsou ospalost, těžká oční víčka, zmatenost, sucho v ústech, rozmazané vidění, problémy s řečí, mírná amnézie, abdominální nadýmání a střevní problémy. Kromě abdominálních nadýmání a střevních problémů, které jsou závislé na plynu používaném pro expanzi žlučových a pankreatických kanálků, jsou všechny ostatní pocity normálním důsledkem sedativ a lokálního anestetika.

Pokud jde o návrat domů, záleží to na účelu cholangiopancreatografie:

Normálně, u příležitosti diagnostické cholangiopancreatography, pacient může vrátit se domů v den procedury, za předpokladu, že on se ukáže být dobře a nevyvinul komplikace.
Při příležitosti terapeutické cholangiopancreatografie, místo toho praxe chce, aby pacient strávil alespoň jednu noc v nemocnici, aby ošetřující lékař mohl sledovat reakci na provedenou léčbu.

Varianty ERCP

Existují variace výše popsaného postupu ERCP.

Aniž by šlo do detailů, tyto varianty jsou:

Cholangiopancreatografie s konečnou biopsií;
Perkutánní transhepatická cholangiografie;
Retrográdní wirsungrafie;
MRI nebo cholangiopancreatografie magnetickou rezonancí.

rizika

Cholangiopancreatography není snadný výkon ani pro zkušeného lékaře, je to postup, který představuje několik rizik ; ti, kteří podstoupí tento diagnosticko-terapeutický postup, mohou být ve skutečnosti obětí závažných komplikací, jako jsou:

Pankreatitida . Představuje nejvýznamnější komplikaci cholangiopancreatografie (jak z hlediska četnosti, tak závažnosti).
Podle některých statistik by charakterizoval jen něco málo přes 5% postupů; podle ostatních však téměř 20%.
I když se může lišit z hlediska závažnosti, pankreatitida po ERCP vždy vyžaduje hospitalizaci a specifickou léčbu; post-ERCP pankreatitidy je možné zemřít, zejména pokud je zánět pankreatu zvláště závažný a léčba není bezprostřední.
Studie týkající se rizikových faktorů po pankreatitidě po ERCP ukázaly, že jsou předurčeny k příslušné komplikaci: mladým lidem, ženám a subjektům s dysfunkcí sfinkteru Oddiho;
Poranění nebo, horší, perforace jednoho z orgánů podél kterého endoskop teče (tedy jícnu, žaludku, dvanáctníku, žlučových cest a pankreatických drah). Zvláště časté a bohužel velmi závažné je perforace duodena, příklad střevní perforace;
Infekce na úrovni jednoho žlučovodu ( cholangitida ). Jedná se o poměrně vzácnou událost (postihuje méně než 1% pacientů);
Hemoragické jevy . Krvácení způsobené ERCP jsou vzácně závažné;
Alergická reakce na kontrastní látku nebo na léky používané k sedaci a anestezii . Některé alergické reakce mohou být fatální; naštěstí se jedná o velmi vzácnou komplikaci;
Vývoj srdeční arytmie .

kontraindikace

Cholangiopancreatografie má několik kontraindikací; jeho provedení ve skutečnosti není vhodné pro:

Lidé s přecitlivělostí nebo alergií na použité kontrastní látky;
Lidé, kteří nedávno trpěli infarktem myokardu nebo plicní embolií;
Jedince s chronickými kardiopulmonálními chorobami nebo jinými závažnými zdravotními stavy, vždy chronické povahy;
Subjekty s akutní pankreatitidou ne způsobené obstrukcí žlučových cest;
Jedinci s poruchou koagulace (ale pouze v případě, že cholangiopancreatografie zahrnuje nějakou chirurgickou incizi).

Výsledek

Cholangiopancreatografie poskytuje jasnější a podrobnější snímky než endoskopický ultrazvuk stejných orgánů a to představuje významnou výhodu, s ohledem na závažnost pankreatických a žlučových a pankreatických kanálků.

zvědavost

Cholangiopancreatografie je velmi účinná při detekci nádorů pankreatu; Podle statistik by totiž jeho provedení umožnilo zdůraznit rakovinu pankreatu - nejsmrtelnější a nejrozšířenější rakovinu slinivky břišní - téměř v 90% případů.

nevýhody

Nejdůležitější nevýhody cholangiopancreatografie jsou invazivnost a není snadné provádět. Pokud jde o invazivitu, je dobré připomenout čtenářům, že ERCP je jistě méně invazivní než operace pod širým nebem pro léčbu některých onemocnění pankreatu.

Kdy jsou připraveny výsledky diagnostického ERCP?

Obecně jsou výsledky diagnostické cholangiopancreatografie dostupné pacientům na konci procedury; jejich okamžitá diskuse s lékařem je tedy poměrně běžná.

Jediný okamžik, kdy pacienti musí počkat několik dní, aby znali výsledek diagnostického ERCP (a pro diskusi o tomto výsledku) je, když během procedury došlo ke sběru vzorku buněk pro biopsie; laboratorní analýzy na buňkách odebraných během cholangiopancreatografie pro bioptické účely vyžadují pro jejich realizaci alespoň 2-3 dny.