všeobecnost
Hypertenzní retinopatie je oční onemocnění vyskytující se u subjektů s vysokými hodnotami systémového krevního tlaku.
Zdravá sítnice
Retinální obraz levého oka u pacienta s chronickou hypertenzí a dyslipidemií, s rozmazaným viděním; Všimněte si vaskulární tortuosity a arteriosklerotických změn.
Na oční úrovni tento stav negativně ovlivňuje sítnicovou tkáň, cévnatku a zrakový nerv, což způsobuje široké spektrum vaskulárního poškození.
Zvýšení tlaku uvnitř retinálních arteriol vyvolává mechanismy vaskulární kompenzace. Zpočátku dochází ke kontrakci elastických fibril stěny cévy, což vede k zúžení lumen a ke zvýšení tortuosity podél jejich průběhu.
Jsou-li však tlakové namáhání nadměrné (hypertonická krize) nebo dlouhodobě (chronická hypertenze), tyto reakce jsou nedostatečné a přestávají. Výsledkem je strukturální změna cévní stěny, která prochází vyboulení a stává se inkontinentní. Extravazace tekutin do sítnicové tkáně (exsudátů) a krvácení, které mohou ohrozit správnou funkčnost sítnice.
V pokročilých stadiích, kdy je systémový arteriální tlak zvýšen po léta a je špatně řízen správnou terapií, se může vyvinout edém, ukládání tvrdých exsudátů kolem fovea (makulární hvězdy) a ischemických oblastí.
Ve většině případů se symptomy objevují v pokročilejších stadiích hypertonické retinopatie.
Zapojení sítnicové cirkulace lze naštěstí zjistit při vyšetření očí, při němž se oční fundus oftalmoskopem vyšetřuje. Podstupovat pravidelné kontroly proto může přispět k včasné diagnóze latentní systémové hypertenze a umožnit zahájení adekvátní farmakologické léčby.
Co je to hypertenze? Hypertenze je zvýšení systolického a / nebo diastolického krevního tlaku nad 140 milimetrů rtuti (mmHg) na maximum a 90 mmHg na minimum. Přirozený vývoj neošetřené arteriální hypertenze zahrnuje postupné a postupné vytváření lézí v některých cílových orgánech (srdce, mozek, oči a ledviny).
příčiny
Hypertenzní retinopatie je projevem vaskulárního poškození indukovaného arteriální hypertenzí na úrovni očí. Tyto modifikace přímo souvisejí s dobou trvání a úrovní zvýšení tlaku; obecně platí, že účinky na cirkulaci sítnice jsou pomalé a progresivní, ale z dlouhodobého hlediska mohou ohrozit normální mechanismus vidění.
Akutní zvýšení tlaku je charakterizováno vazokonstrikcí retinálních arterií, následovanou krvácením různých extenzí a exsudativních změn. Pokud je akutní hypertenzní retinopatie velmi závažná (hypertenzní krize), optický disk se stává přetíženým a může být zvýšen v důsledku přítomnosti papilárního edému (nebo papilému).
Když je systémová hypertenzní stav špatně kontrolována správnou terapií po dlouhou dobu, místo toho se typicky objeví bodové krvácení (tzv. "Plamen") a retinální edémy. V této formě spojené s chronickou hypertenzí převažují charakteristiky arteriosklerotické retinopatie (např. Vaskulární tortuozita a komprese na úrovni křížení mezi arteriálními a venózními cévami).
S další progresí hypertenze na úrovni sítnice je možné nalézt depozici tvrdých exsudátů a ischemické utrpení sítnicových buněk, které, jak zemřou, jsou uloženy v uzlících bavlny a drusenu.
Je třeba vzít v úvahu : hypertenze je rizikovým faktorem pro jiné oční patologie, jako je diabetická retinopatie a arteriální a venózní okluze sítnice.
příznaky
V počáteční fázi hypertonická retinopatie obecně nezpůsobuje symptomy.
V pozdějších stadiích onemocnění však může dojít k rozmazání zraku a zkreslení obrazu. Sítnice, která již není dostatečně vyživována a okysličována, prochází degenerací.
V přítomnosti makulárního krvácení nebo edému zrakové papily se objevují zúžení zorného pole, skotomy a světelné jevy (blesky nebo létající mouchy), bolest očí, bolesti hlavy a těžké vizuální redukce.
diagnóza
Není to vůbec snadné rozpoznat tento patologický stav, zejména v počáteční fázi. Závažnost retinálních lézí souvisí s obecným obrazem (tj. Trváním a závažností systémové arteriální hypertenze).
Diagnóza hypertonické retinopatie je založena na anamnéze a vyšetření očního fundusu, které hodnotí velikost a průběh krevních cév zásobujících sítnici a zjištění možné přítomnosti lézí, jako jsou krvácení a ischemické oblasti.
V počátečních stadiích onemocnění umožňuje tento výzkum nalézt zobecněné nebo lokalizované zúžení arteriol, s redukcí poměru mezi kalibrem arteriol a retinálních venul. V pozdějších stadiích se oceňují povrchové plamenové krvácení a malá bílá ložiska retinální ischémie (bavlněné exsudáty).
Na druhé straně, pokud retinopatie pochází ze špatně kontrolované chronické hypertenze, může hodnocení prokázat přítomnost změn na úrovni arteriovenózních křížů, difuzních nebo fokálních edémů a arteriosklerózy s hyperplazií a zesílením cévní stěny. Pro podporu těchto hodnocení může být provedena retinální fluorangiografie (fluoresceinová angiografie) pro zvýraznění časných změn sítnicových cév a studium vývoje patologie.
Klinická klasifikace
Na základě změn v očním pozadí je vývoj hypertonické retinopatie klinicky klasifikován ve 4 fázích:
- 1. etapa : je charakterizována mírným a difuzním arteriolárním zúžením na úrovni sítnice.
- 2. etapa : vazokonstrikce je akcentována (difuzní i fokální) a makulární arterioly se stávají mučivými; v cévním stromě pozorujeme některé zvláštní příznaky způsobené změnou vztahu mezi tepnovými a žilními cévami na úrovni jejich křížení. Například se pozorují segmentální drcení a zúžení: žíla se jeví jako "sevřená" nebo se po arteriovenózním křížení podrobí náhlému posunu v důsledku komprese vyvolané tepnou, která je vyhozena nad ní. V jiných případech se vytvoří hematická blokáda, která způsobuje, že je před křižováním tlustší a více zakřivená, zatímco po průchodu tímto bodem je tenčí a rovnější. Někdy místo toho dochází k celkové vaskulární okluzi.
- 3. etapa : změny již nejsou pozorovány pouze na úrovni plavidla; ve spodní části oka se ve skutečnosti objevují krvácení z plamenů, difuzní retinální edém a výpotky z „bavlněných vloček“ (tj. bělavé skvrny, se stínovanými okraji, které odpovídají plochám, které nejsou perfundované nebo podléhají mikroinfarktům). V této fázi hypertonické retinopatie je možné nalézt i "tvrdé" a nažloutlé exsudáty v důsledku ukládání lipoproteinových látek, které vznikají extravazací retinálních cév, s jasnými okraji a různými tvary. Když edém a exsudáty ovlivní makulu, to je voláno “makulární hvězda”, stav spojený s těžkým zrakovým postižením.
- 4. etapa : dochází k vyboulení hlavy optického nervu (papilému v důsledku stáze) a je možné exsudativní odchlípení sítnice. V této fázi dochází ke změnám barvy a oftalmoskopickým reflexům tepen v důsledku sklerózy cévní stěny. Nádoby postižené mírnými změnami se objevují s odrazem „měděného drátu“ a mají zmenšenou velikost; když dojde k hyperplazii a zahuštění cévních stěn, stíny se stanou stříbřitě (sklerotická modifikace sítnicových tepen činí odraz ve světle široký a neprůhledný). Čtvrtá fáze hypertonické retinopatie je typicky spojena s urémií nebo maligní hypertenzí.
léčba
Hypertenzní retinopatie je řízena hlavně kontrolou hypertenze, což je přístup, který normálně zabraňuje progresi lézí. Léčba léky se tedy shoduje s léčbou zjištěnou pro zvýšení systémového krevního tlaku.
V případě závažného zhoršení zrakové funkce se může ukázat jako užitečná intravitreální injekce kortikosteroidů nebo antagonistů antagonistů vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (v anglickém vaskulárním endoteliálním růstovém faktoru, VEGF). V pokročilejších stadiích hypertonické retinopatie může být indikována fotokoagulační laserová léčba, která zničí ischemické oblasti sítnice. V této situaci je však obtížné vizuální zotavení.
Ti, kteří jsou hypertenzní, by měli pravidelně podstupovat oční specialisty na pravidelnou inspekci očního fondu; ve skutečnosti tento test může poskytnout informace o vývoji stavu hypertenze na úrovni sítnice a umožňuje ověřit účinnost terapie.
