nádory

Malý karcinom plic

všeobecnost

Maligní karcinom plic (SCLC) je nádorový proces charakterizovaný vysokou malignitou.

Ve většině případů se tento novotvar vyvíjí v hilar nebo centrální oblasti plic, s typickým postižením dýchacího traktu většího kalibru (průdušek).

Mezi počáteční příznaky maligního karcinomu plic patří přetrvávající kašel, potíže s dýcháním a bolest na hrudi. Rozptýlení spojením se sousedními strukturami může způsobit místo toho chrapot, dysfagii a syndrom vyšší vena cava v důsledku kompresního účinku na část neoplastické hmoty.

Nástup maligního karcinomu plic úzce souvisí s kouřením cigaret a málokdy se nachází u člověka, který nikdy nekouřil.

Malý karcinom plic je často charakterizován velmi rychlým růstem, takže se rychle šíří mimo hrudník, což způsobuje rozsáhlé metastázy. Z těchto důvodů není obecně náchylná k chirurgické terapii.

příčiny

Rakovina plic s malými buňkami je charakterizována nekontrolovaným růstem epiteliálních buněk bronchiální výstelky .

Také nazývaný nádor ovesného zrna nebo mikrocytom, tento karcinom vděčí za svůj název malé velikosti nádorových buněk pozorovatelných pod mikroskopem.

Ve skutečnosti je karcinom plic malých buněk tvořen nádorovými klony se špatnou cytoplazmou a dobře definovanými okraji, zaoblenými nebo oválnými, někdy podobnými lymfocytům. Některé typy SCLC mohou mít také vřeteno nebo polygonální prvky.

Rakovinné buňky se organizují do skupin nebo hmot, které nevykazují žlázovou nebo šupinovou architekturu. Dále, některé z těchto neoplastických klonů mají neurosekreční granule ( buňky systému APUD ).

Patogenní událost, která spouští vznik maligního karcinomu plic, se nachází v mutaci genů, které stimulují růst buněk (cMyc, MYCN a MYCL) a inhibici apoptózy (BCL-2). Dalšími prvky jsou onko-supresory (p53), jejichž inaktivace odůvodňuje zvláštní neoplastickou progresi tohoto typu tumoru.

V každém případě, předtím, než se stanou neoplastickými, vyžadují respirační epiteliální buňky prodlouženou expozici karcinogenům a akumulují více genetických aberací.

epidemiologie

Asi 15 až 20% případů rakoviny plic je typu malých buněk; všechny ostatní rakoviny jsou "nemalobuněčné".

SCLC se vyskytuje téměř vždy u kuřáků a vyskytuje se především u lidí středního věku (27-66 let).

Rizikové faktory

  • Tabákový kouř. Kouření cigaret je nepochybně hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj karcinomu plicních buněk; pouze v menšině případů se novotvar vyskytuje u nekuřáků. Riziko se mění v závislosti na intenzitě a délce trvání tohoto zvyku a může se snížit po ukončení návyku, ale nikdy nemůže být srovnatelné s těmi, kteří nikdy nekouřili. Nástup nádoru může být také zvýhodněn pasivním kouřením .
  • Profesionální rizika. U kuřáků je riziko maligního karcinomu plic vyšší v případě kombinovaného vystavení ionizujícímu záření nebo určitým látkám (například azbest, bis-chlormethylether, uhelné páry, oxid křemičitý, kadmium, chrom a nikl). v práci.
  • Kontaminace vzduchu. Mezi další rizikové faktory, které se podílejí na vývoji karcinomu plic, patří vystavení radonovému plynu, produktu rozpadu přírodních radioaktivních prvků přítomných v půdě a horninách, jako je radium a uran, které se mohou hromadit v uzavřených oblastech. I znečištění ovzduší může zvýšit riziko vzniku tohoto typu rakoviny.
  • Rodinná a předchozí onemocnění plic. Některá onemocnění dýchacích cest (jako je tuberkulóza, CHOPN a plicní fibróza) mohou zvýšit citlivost na rakovinu plic a také pozitivní rodinnou anamnézu této formy rakoviny (zejména u rodičů nebo sourozenců) a předchozích léčebných postupů. radioterapii (používanou například pro lymfom).

Příznaky a příznaky

Ve srovnání s jinými rakovinami plic je rakovina malých buněk velmi maligní, proto je velmi agresivní a velmi rychle se šíří.

Symptomatologie je způsobena lokální invazí nádoru, zapojením sousedních orgánů a metastáz .

Rakovinové buňky mohou migrovat lymfatickými uzlinami do lymfatických uzlin nebo krevním oběhem.

V několika případech je maligní karcinom plic asymptomatický ve svých raných stadiích nebo způsobuje nespecifické projevy; někdy je nemoc náhodně zjištěna při diagnostických vyšetřeních snímků hrudníku z jiných důvodů.

Lokální nádor

Nejběžnější symptomy spojené s lokálním karcinomem jsou:

  • Kašel, který nemá tendenci se řešit po dvou nebo třech týdnech;
  • Problémy s dýcháním (dušnost);
  • Sputum, se stopami krve nebo bez nich (hemoftoe);
  • Vague nebo lokalizovaná bolest na hrudi;
  • Bolest ramene.

Paraneoplastické syndromy a systémové symptomy se mohou objevit v kterémkoli stadiu onemocnění a mohou zahrnovat:

  • Rekurentní nebo přetrvávající horečka, obvykle ne příliš vysoká;
  • Nevysvětlitelná únava;
  • Ztráta hmotnosti a / nebo ztráta chuti k jídlu.

Paraneoplastické syndromy jsou charakterizovány symptomy, které se vyskytují v oblastech vzdálených od nádoru nebo jeho metastáz.

U pacientů s maligním karcinomem plic je možné nalézt především:

  • Syndrom nevhodné sekrece antidiuretického hormonu (SIADH);
  • Lambert-Eatonův syndrom (LEMS);
  • Cushingův syndrom.

Regionální šíření

Malý karcinom plic se může rozšířit do sousedních struktur (jako je pleura obložení plic, perikardu nebo hrudní stěny).

Regionální šíření rakoviny může způsobit:

  • Bolest na hrudi způsobená podrážděním pleury;
  • Dyspnoe způsobená rozvojem pleurálního výpotku;
  • Obtížnost nebo bolest při polykání (dysfagie);
  • chrapot;
  • Hypoxie pro diafragmatickou paralýzu v důsledku postižení frenického nervu.

Šíření perikardiálního nádoru může být asymptomatické nebo způsobit konstrikční perikarditidu nebo srdeční tamponádu.

Hemoptýza je méně častým projevem a ztráta krve je minimální, s výjimkou vzácného případu, kdy nádor infiltruje hlavní tepnu, což způsobuje masivní krvácení a smrt v důsledku asfyxie.

Syndrom horní vény cava

Výskyt nadřazeného vena cava syndromu nastává v důsledku komprese nebo invaze nadřazené veny cava nádorem. Tento stav může vést k bolestem hlavy, edému obličeje a horních končetin, dilataci žil v krku, dušnosti v poloze na zádech a návalu obličeje a trupu.

metastáza

Onemocnění snadno způsobuje metastázy mimo hrudník, takže mohou být přítomny další symptomy, které jsou sekundární vzhledem k šíření nádoru na dálku. Tyto projevy se liší podle jejich umístění a mohou zahrnovat:

  • Metastázy v játrech : bolest, žloutenka, gastrointestinální poruchy a selhání orgánů.
  • Metastázy mozku: změny chování, paréza, nevolnost a zvracení, křeče, stav zmatenosti, afázie, až do kómy a smrti.
  • Kostní metastázy : těžké bolesti kostí a patologické zlomeniny.

Téměř všechny orgány mohou být ovlivněny metastázováním karcinomu plicních buněk (včetně jater, mozku, nadledvinek, kostí, ledvin, slinivky, sleziny a kůže).

Možné komplikace

Malá buňka rakoviny plic je nejagresivnější forma rakoviny plic vůbec. Asi 60% pacientů má metastatické onemocnění v době diagnózy.

diagnóza

Diagnostická cesta musí začínat přesnou lékařskou anamnézou a úplným fyzickým vyšetřením, aby se zjistily symptomy a typické příznaky onemocnění.

Omezená citlivost rentgenových snímků hrudníku neumožňuje včasnou identifikaci karcinomu plicních buněk. Změny zjištěné při radiografickém vyšetření (např. Solitární plicní hmota nebo uzlík, zvětšení hilaru nebo tracheobronchiální zúžení) proto vyžadují další vyhodnocení, obvykle pomocí počítačové tomografie (CT) nebo PET-CT (vyšetřování, které kombinuje anatomická studie CT s funkčním zobrazením pozitronové emisní tomografie. PET obrazy mohou pomoci odlišit zánětlivé procesy a maligní léze a také zvýraznit hrudní difuzi a přítomnost vzdálených metastáz.

Diagnóza vyžaduje cytopatologické potvrzení perkutánní biopsií, bronchoskopii nebo torakoskopickou operaci a následné histologické vyšetření, tj. Mikroskopické studium odebraného vzorku. Cytologické vyšetření takto odebraných fragmentů podezřelých tkání umožňuje vyhledávat buněčné léze typické pro karcinom plic malých buněk.

režie

Na základě metastáz lze odlišit karcinom plicních buněk ve dvou fázích stagingu: lokálně ohraničený a pokročilý.

  • Lokálně vymezeným onemocněním se rozumí nádor omezený na jeden z hemithoraxů (včetně ipsilaterálních lymfatických uzlin), které mohou být zahrnuty do tolerovatelného radioterapeutického pole v nepřítomnosti pleurálního nebo perikardiálního výpotku.
  • Na druhé straně, pokročilé onemocnění je rakovina, která přesahuje hemithorax; dále, maligní buňky mohou být nalezeny v pleurálním nebo perikardiálním výpotku.

Méně než třetina pacientů s karcinomem malých buněk je přítomna v omezeném stadiu onemocnění; zbývající pacienti mají často extraorakální nádorová ložiska.

léčba

V každém stádiu je rakovina plicních buněk zpočátku citlivá na léčbu, ale odpovědi jsou často krátkodobé.

Nejúčinnější přístup k prodloužení přežití a zlepšení kvality života pacientů zahrnuje použití radioterapie a / nebo chemoterapie .

Operace je obecně indikována pouze ve vybraných případech a provádí se velmi vzácně. Vzhledem k charakteristice karcinomu plicních buněk ve skutečnosti tento přístup nemá žádnou roli v léčbě, i když resekce postižené plicní oblasti může být rozhodující v případech, kdy pacient představuje malý fokální nádor bez difúze (např. například solitární plicní uzlík).

Pokud jde o léčbu tohoto typu rakoviny plic, biologické terapie založené na léčivech, které mají přesný molekulární cíl, jsou stále předmětem studie.

Chemoterapie a radioterapie

Strategie chemoterapie obvykle používaná pro rakovinu plic s malými buňkami zahrnuje kombinaci etoposidu a sloučeniny platiny (cisplatina nebo karboplatina). Mohou být také použity terapeutické protokoly s inhibitory topoizomerázy (irinotekan nebo topotekan), vinka alkaloidy (vinblastin, vincristin a vinorelbin), alkylační léčiva (cyklofosfamid a ifosfamid), doxorubicin, taxany (docetaxel a paclitaxel) a gemcitabin.

U onemocnění s omezeným stádiem, radiační terapie kombinovaná s chemoterapií dále zlepšuje odpověď. V některých případech by mělo být zváženo kraniální ozáření, aby se zabránilo mozkovým metastázám . Riziko mikrometastázy do centrálního nervového systému do 2-3 let od začátku léčby je ve skutečnosti vysoké a bohužel chemoterapie není schopna překonat hematoencefalickou bariéru.

Ve více pokročilých případech je léčba založena spíše na chemoterapii než na radioterapii, ačkoli tato léčba je často používána pro paliativní účely (tj. Ke snížení symptomů) v přítomnosti kostních nebo mozkových metastáz.

Dosud není jasné, zda nahrazení etoposidu inhibitory topoizomerázy (irinotekan nebo topotekan) může zlepšit přežití. Tyto léky samotné nebo v kombinaci s jinými léky se obvykle používají v refrakterních onemocněních a recidivujících rakovinách v každém stadiu.

prognóza

Prognóza karcinomu plicních buněk je bohužel nepříznivá. Medián doby přežití pro omezené nádorové onemocnění malých buněk je 20 měsíců, s 5letou mírou přežití 20%. Pacienti s tumory s malými buňkami s difúzním onemocněním však mají zvláště špatnou prognózu, s 5letou mírou přežití nižší než 1%.

prevence

S výjimkou odvykání kouření se nepodařilo prokázat účinnost účinné prevence při prevenci karcinomu plicních buněk.

Souhrnně: charakteristika karcinomu plicních buněk

  • Synonyma: maligní karcinom plic (SCLC), mikrocytom nebo nádor ovesného zrna .

  • % karcinomů plic : 15-20% případů.

  • Umístění : submukóza dýchacích cest; hmotnosti v hilar nebo centrální oblasti plic.

  • Rizikové faktory : kouření (v podstatě všichni pacienti); možné vystavení životnímu prostředí a profesionálnímu působení (azbest, radiace, radon a pasivní kouření).

  • Komplikace : běžná příčina syndromu vyšší vena cava; paraneoplastické syndromy a difuzní metastázy.

  • Léčba : chemoterapie (farmakologické kombinace užívající etoposid, irinotekan nebo topotekan plus karboplatina nebo cisplatina); radiační terapie; žádná významná úloha pro chirurgii.

  • 5leté přežití po léčbě : omezený nádor: 20%; rozšířené: <1%.