zdraví střev

Perianální píštěl

všeobecnost

Perianální píštěl je tubuliformní léze (malý kanál), která spojuje koncovou část střeva s kůží kolem řitního otvoru. Tento kanál představuje patologický vývoj abscesu, který pochází z infekce jednoho ze žláz vylučujících hlen přítomných v análním kanálu; z této infekce přichází sbírka hnisu, která se dostává na kůži a snaží se udělat cestu ven.

Perianální píštěle způsobují podráždění kolem řitního otvoru, který má tendenci se zvyšovat během defekace. Tyto léze se také projevují sekrecí hnisavého séra, spojitou nebo přerušovanou, skrze vnější otvor umístěný v blízkosti řitního otvoru, který nemá tendenci se hojit. V některých případech může být také přítomna únava, horečka a bolest pánevní.

Diagnóza perianální píštěle je založena na fyzickém vyšetření, s rektálním průzkumem a palpací řitního otvoru a okolních tkání. K definování průběhu kanálu a identifikaci jakýchkoli sekundárních rozšíření může lékař použít endoanální ultrazvuk nebo magnetickou rezonanci.

Léčba perianální píštěle je pouze chirurgická a je nezbytná pro odstranění chronického infekčního procesu, zachování integrity svěračů a zachování anální kontinence.

Prostor: perianální absces

Perianální absces je sbírka hnisu, která je výsledkem zánětlivého procesu. Ve většině případů je flogóza obranným mechanismem proti specifické infekci, která postihuje mikroskopické žlázy Hermann a Desfosses, umístěné v análním kanálu. Normální funkcí těchto anatomických struktur je vylučování hlenu pro usnadnění průchodu výkalů.

Perianální absces a píštěl představují dvě různá stadia stejné patologie:

  • Absces představuje akutní fázi infekce, která pochází z žláz vylučujících hlen přítomných v análním kanálu;
  • Fistula představuje chronický vývoj tohoto hnisavého procesu (infekce s tvorbou hnisu).

Infekce se šíří v tkáních pomocí žlázových kanálků a dosahuje až do perianální kůže, kde se díky odporu, který je proti ní, zastaví. Ihned pod kůží se tedy hromadí veškerý materiál produkovaný zánětlivým procesem a pak se vyvíjí v hnis.

Faktory, které mohou napomáhat rozvoji perineálního abscesu, jsou různé a zahrnují změny konzistence stolice (průjmové syndromy nebo naopak průchod velmi tvrdého fekálního materiálu), některá chronická onemocnění střev (jako je Crohnova choroba a ulcerózní rektokolitida) a následky chirurgických operací na hemoroidech a fisurách.

Perianální absces je velmi bolestivý stav, který může být doprovázen horečkou a generalizovanou malátností. Sběr hnisu, který je umístěn bezprostředně v blízkosti řitního otvoru, může uniknout z kůže, která ho obsahuje, spontánně nebo po chirurgickém řezu.

co

Perianální píštěle je druh tunelu. který má otvor v análním kanálu a druhý na povrchu perianální kůže.

Fistula se může tvořit spontánně nebo představuje komplikaci různých patologických postižení anorektální oblasti.

Ve většině případů je perianální píštěl důsledkem drenáže recidivujících abscesů v důsledku hnisavé infekce.

Klasifikace parků

Hnisavý proces může být uspořádán různými způsoby kolem a přes svaly perineální oblasti.

V závislosti na typu trasy, tj. Na způsobu, jakým procházejí sfinktery, jsou fistuly klasifikovány do:

  • Intersfinters (70%);
  • Transfinters (23%);
  • Sovrasfinteriche (5%);
  • Extrasfinteriche (2%).

Hlavní trasy (nebo trasy) mohou mít naopak sekundární větve.

příčiny

Když absces, který pochází z anální žlázy, propíchne kůži perineální, vytvoří se trakt (fistula), který spojuje vnitřní otvor s druhým otvorem v kůži.

Proto má perianální píštěl:

  • Vnitřní nebo primitivní otvor ;
  • A přes píštěl (nebo trasu);
  • Sekundární otvor, obecně vnější (tam jsou vzácné případy ve kterém sekundární otvor je vnitřní, jak pro intramurální fistuly konečníku).

Normálně, Hermann a Desfosses žlázy upřednostňují průchod výkalů, vylučovat mazací hlen v análních kryptách (malé deprese ve tvaru vlaštovčího hnízda, které jsou uspořádány v oblasti řiti v kruhové cestě). Infekce je důsledkem pronikání bakterií nebo cizího materiálu do anální žlázy, která brání průchodu kanálku, ze kterého hlen vystupuje.

Zánět - indukovaný jako obranný mechanismus - určuje sběr hnisu. Mezitím se infekce šíří do okolních tkání, což vytváří kanál, který spojuje anální žlázu (z níž pochází absces) s kůží perianální oblasti. Ve skutečnosti, hnisavý materiál hledá cestu ven k venku, ale zůstane obsažený perianal kůží kde, kvůli odporu protilehlému tomu, to se zastaví.

Když se kůže roztrhne, vytvoří se píštěl: kanál, kterým prošel hnis, může přetrvávat a vnější otvor v blízkosti řiti zůstane otevřený.

Predispoziční faktory

Některé patologické stavy, jako je divertikulitida, kolitida, Crohnova choroba nebo jiné zánětlivé onemocnění střev, mohou s větší pravděpodobností způsobit rozvoj perianální píštěle. Někdy je tato léze vrozená.

Další faktory predisponující vývoj perianální píštěle jsou:

  • Lokální traumata (pronikání cizích těles, anální erotika, nesprávné provádění klystýrů, tvrdý fekální bolus atd.);
  • Přítomnost pevných zbytků ve výkalech, které jsou zaklíněny v žlázovém otvoru;
  • Změna pH nebo konzistence stolice (např. Průjmové syndromy, zácpa atd.);
  • Novotvary análního nebo rektálního traktu;
  • Komplikace chirurgie (epiziotomie, hemoroidektomie, prostatektomie atd.);
  • tuberkulóza;
  • Pohlavně přenosné nemoci (např. Chlamydie, syfilis a pohlavní lymfogranuloma).

Symptomy, příznaky a komplikace

Většina píštělí vzniká v anorektálních kryptách a spojuje vnitřek análního kanálu nebo konečníku s perineem.

Toto zranění je obvykle doprovázeno:

  • Podráždění kolem řiti, svědění, pálení a někdy i intenzivní bolest;
  • Přerušovaná nebo konstantní sekrece hnisu nebo serózního materiálu z malého otvoru umístěného v blízkosti řitního otvoru, který nemá tendenci se hojit;
  • Bolest a horečka, když se fistula infikuje a znovu způsobuje absces.

Příznaky perinální píštěle mají tendenci být během defekace akcentovány a mohou být spojeny s výskytem ztráty krve a znečištěním prádla (v některých případech je vylučovaný materiál smíchán se stolicí).

Vnější fistulous otvor může spontánně zavřít pro proměnnou dobu, pak znovu otevřít se vylučovat sérum-hnisavý materiál (zjevné hojení s tvorbou nového abscesu).

V některých případech se mohou vyskytnout i obecné příznaky, jako je únava, horečka a bolest pánevní.

Pokud patologický proces usměrňování postupuje a stává se chronickým, což zahrnuje perianální povrch v různých bodech, může napomoci vážnému poškození sfinkterů (svaly obklopující řitní otvor vhodný pro kontinenci).

diagnóza

Diagnóza perianální píštěle je založena na fyzickém vyšetření, s rektálním průzkumem a palpací řitního otvoru a okolních tkání.

Po inspekci se může proctologist setkat s jedním nebo více sekundárními vnějšími otvory, někdy s výskytem granulačního tlačítka vylučujícího hnis. Při palpaci může perianální fistula vyústit ve subkutánní lézi ve tvaru kordu a vláknité tkáně ve směru píštělí fistulous směrem k řiti.

V některých případech může být podezření na vnitřní místo ústní dutiny na základě zjištění vytvrzování nebo digitálně znatelného prohloubení rektálního průzkumu.

K definování průběhu perianální píštěle a identifikaci jakýchkoli sekundárních prodloužení může lékař použít některá vyšetření:

  • Intraanální ultrazvuk : umožňuje přesně vizualizovat větve infekce ve vztahu ke sfinkterům;
  • Magnetická rezonance : umožňuje morfologické studium píštěle.

Jiné testy (rektoskopie, kolonoskopie, TAC) umožňují vyloučení dalších souvisejících onemocnění.

terapie

Léčba perianální píštěle zahrnuje různé chirurgické přístupy. V každém případě je cílem odstranit lézi a zabránit opakování, snažit se zachovat kontinenci sfinkterů.

Operace anální píštěle je složitá a zahrnuje aplikaci mnoha technik, vybraných podle konkrétního případu. Někdy je potřeba více času. Pooperační bolest je mírná nebo středně závažná a je snadno kontrolovatelná běžnými léky proti bolesti.

Pooperační časy hospitalizace jsou velmi krátké (24-48 hodin) a domácí obvazy jsou jednoduché.

Hlavními typy intervencí jsou:

  • Fistulotomie : je obvykle vyhrazena pro pacienty s jednoduchými a nízkými píštělemi (intersfinters nebo inferiors); postup zahrnuje zploštění píštělí. Tato technika je spojena s vysokou mírou úspěšnosti a není zatížena významným rizikem inkontinence. Pokud je přítomen průjem nebo Crohnova choroba, fistulotomie se nedoporučuje. v důsledku zpožděného hojení ran. U těchto pacientů může být léčba léčena vhodnými antibiotiky a imunosupresivy.
  • Fistulectomy : zahrnuje disekci celé perianální píštěle a mikročást okolní zdravé tkáně.
  • Setonovo umístění : je to technika používaná u pacientů s komplexními píštělemi; léčba zahrnuje vložení druhu velké niti na šití (nebo silikonové trubice) do dráhy léze, pak se připojí ke dvěma koncům mimo tělo. Setone má dvě výhody: plynulé odvodnění materiálu obsaženého v píšťalkovitém kanálu (jako je hnis) a elastodieresi, tj. Možnost periodického dávkování elastického materiálu do trakce, aby se pomalu rozvinula svalová tkáň, čímž vznikl nový segment jako předchozí léze se hojí; Tím se zamezí jasným škrtům a snižuje se riziko inkontinence.
  • Fistulektomie ve dvou fázích : provádí se v různých časech, aby se minimalizovalo riziko komplikací, jako je poškození análního sfinktera a fekální inkontinence. Tato operace je indikována při léčbě komplexních píštělí, které také zahrnují anální svaly. První fáze zahrnuje umístění setonu, zatímco druhá fáze spočívá v operaci fistulotomie nebo fistulectomie.
  • Endorektální klapka : spočívá v rekonstrukci sliznice a submukózy, získané aplikací dobře vaskularizované chlopně rektální sliznice (odebrané z překrývajícího se konečníku) na vnitřní otvor píštěle (píšťalka). Tímto postupem je pravděpodobnost inkontinence 35%.
  • Fibrinové lepidlo : zahrnuje uzavření peristální píštěle vstřikováním do dříve vyčištěné galerie píštělí rozpustné směsi, aby se uzavřela. Procedura je minimálně invazivní a zajišťuje rychlejší návrat k normálním činnostem. Riziko recidiv však zůstává vysoké, s nízkou úspěšností definitivního hojení perianálních píštělí.
  • Biologické protézy (anální zátka) : technika spočívá v umístění inertních prostředků do píštěle (nevytvářejí reakce cizích těles). Tyto medikované anální zátky podporují tvorbu nové tkáně a jsou pak spontánně reabsorbovány tělem. Také v tomto případě jsou post-intervenční komplikace téměř nulové, včetně rizika inkontinence; terapeutická úspěšnost je dobrá (40-80%), ale hlavní riziko recidivy zůstává.
  • LIFT (Ligace interfosfinálního fistulu ) : chirurgický zákrok, který je založen na uzavření vnitřního píštěle (přes intersphincteric prostor a ne přes endorektální) v kombinaci s odstraněním infikované žlázové tkáně. Nedávná minimálně invazivní, účinná a bezpečná technika s dobrou úspěšností a nízkým rizikem opakování.
  • VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : využívá pokročilé diagnostické nástroje (operativní fistuloscope), které umožňují přímý pohled na píšťalku zevnitř, a také zvýraznění lokálních komplikací. Kromě vidění vám toto zařízení umožňuje čistit a vytvrzovat samotnou píštěl zevnitř a sledovat krok za krokem podle kroků na monitoru. Tato technika je zvláště vhodná pro léčbu komplexních perianálních píštěl. Léčbou léze zevnitř je vyloučeno riziko způsobení poškození svěračů; i v tomto případě je tedy riziko pooperační inkontinence nulové.

prognóza

Pokud je dobře ošetřena, perianální píštěl by se neměl opakovat. Po chirurgické léčbě se může patologie opakovat v důsledku neúplné drenáže léze nebo infekce sousedních prostor.

Pokud je píštěl složitá, relaps může záviset na mnoha faktorech, nejen na chirurgickém zákroku.

Fekální inkontinence může být způsobena iatrogenním poškozením a je podporována prodlouženým působením hnisavého materiálu na svěrače (diagnostické zpoždění).

Opakování onemocnění může být předmětem další léčby, v případě potřeby i několikrát opakované.