všeobecnost
Perianální píštěl je tubuliformní léze (malý kanál), která spojuje koncovou část střeva s kůží kolem řitního otvoru. Tento kanál představuje patologický vývoj abscesu, který pochází z infekce jednoho ze žláz vylučujících hlen přítomných v análním kanálu; z této infekce přichází sbírka hnisu, která se dostává na kůži a snaží se udělat cestu ven.
Diagnóza perianální píštěle je založena na fyzickém vyšetření, s rektálním průzkumem a palpací řitního otvoru a okolních tkání. K definování průběhu kanálu a identifikaci jakýchkoli sekundárních rozšíření může lékař použít endoanální ultrazvuk nebo magnetickou rezonanci.
Léčba perianální píštěle je pouze chirurgická a je nezbytná pro odstranění chronického infekčního procesu, zachování integrity svěračů a zachování anální kontinence.
Prostor: perianální absces
Perianální absces je sbírka hnisu, která je výsledkem zánětlivého procesu. Ve většině případů je flogóza obranným mechanismem proti specifické infekci, která postihuje mikroskopické žlázy Hermann a Desfosses, umístěné v análním kanálu. Normální funkcí těchto anatomických struktur je vylučování hlenu pro usnadnění průchodu výkalů.
Perianální absces a píštěl představují dvě různá stadia stejné patologie:
- Absces představuje akutní fázi infekce, která pochází z žláz vylučujících hlen přítomných v análním kanálu;
- Fistula představuje chronický vývoj tohoto hnisavého procesu (infekce s tvorbou hnisu).
Infekce se šíří v tkáních pomocí žlázových kanálků a dosahuje až do perianální kůže, kde se díky odporu, který je proti ní, zastaví. Ihned pod kůží se tedy hromadí veškerý materiál produkovaný zánětlivým procesem a pak se vyvíjí v hnis.
Faktory, které mohou napomáhat rozvoji perineálního abscesu, jsou různé a zahrnují změny konzistence stolice (průjmové syndromy nebo naopak průchod velmi tvrdého fekálního materiálu), některá chronická onemocnění střev (jako je Crohnova choroba a ulcerózní rektokolitida) a následky chirurgických operací na hemoroidech a fisurách.
Perianální absces je velmi bolestivý stav, který může být doprovázen horečkou a generalizovanou malátností. Sběr hnisu, který je umístěn bezprostředně v blízkosti řitního otvoru, může uniknout z kůže, která ho obsahuje, spontánně nebo po chirurgickém řezu.
co
Perianální píštěle je druh tunelu. který má otvor v análním kanálu a druhý na povrchu perianální kůže.
Fistula se může tvořit spontánně nebo představuje komplikaci různých patologických postižení anorektální oblasti.
Ve většině případů je perianální píštěl důsledkem drenáže recidivujících abscesů v důsledku hnisavé infekce.
Klasifikace parků
Hnisavý proces může být uspořádán různými způsoby kolem a přes svaly perineální oblasti.
V závislosti na typu trasy, tj. Na způsobu, jakým procházejí sfinktery, jsou fistuly klasifikovány do:
- Intersfinters (70%);
- Transfinters (23%);
- Sovrasfinteriche (5%);
- Extrasfinteriche (2%).
Hlavní trasy (nebo trasy) mohou mít naopak sekundární větve.
příčiny
Když absces, který pochází z anální žlázy, propíchne kůži perineální, vytvoří se trakt (fistula), který spojuje vnitřní otvor s druhým otvorem v kůži.
Proto má perianální píštěl:
- Vnitřní nebo primitivní otvor ;
- A přes píštěl (nebo trasu);
- Sekundární otvor, obecně vnější (tam jsou vzácné případy ve kterém sekundární otvor je vnitřní, jak pro intramurální fistuly konečníku).
Normálně, Hermann a Desfosses žlázy upřednostňují průchod výkalů, vylučovat mazací hlen v análních kryptách (malé deprese ve tvaru vlaštovčího hnízda, které jsou uspořádány v oblasti řiti v kruhové cestě). Infekce je důsledkem pronikání bakterií nebo cizího materiálu do anální žlázy, která brání průchodu kanálku, ze kterého hlen vystupuje.
Zánět - indukovaný jako obranný mechanismus - určuje sběr hnisu. Mezitím se infekce šíří do okolních tkání, což vytváří kanál, který spojuje anální žlázu (z níž pochází absces) s kůží perianální oblasti. Ve skutečnosti, hnisavý materiál hledá cestu ven k venku, ale zůstane obsažený perianal kůží kde, kvůli odporu protilehlému tomu, to se zastaví.
Když se kůže roztrhne, vytvoří se píštěl: kanál, kterým prošel hnis, může přetrvávat a vnější otvor v blízkosti řiti zůstane otevřený.
Predispoziční faktory
Některé patologické stavy, jako je divertikulitida, kolitida, Crohnova choroba nebo jiné zánětlivé onemocnění střev, mohou s větší pravděpodobností způsobit rozvoj perianální píštěle. Někdy je tato léze vrozená.
Další faktory predisponující vývoj perianální píštěle jsou:
- Lokální traumata (pronikání cizích těles, anální erotika, nesprávné provádění klystýrů, tvrdý fekální bolus atd.);
- Přítomnost pevných zbytků ve výkalech, které jsou zaklíněny v žlázovém otvoru;
- Změna pH nebo konzistence stolice (např. Průjmové syndromy, zácpa atd.);
- Novotvary análního nebo rektálního traktu;
- Komplikace chirurgie (epiziotomie, hemoroidektomie, prostatektomie atd.);
- tuberkulóza;
- Pohlavně přenosné nemoci (např. Chlamydie, syfilis a pohlavní lymfogranuloma).
Symptomy, příznaky a komplikace
Většina píštělí vzniká v anorektálních kryptách a spojuje vnitřek análního kanálu nebo konečníku s perineem.
Toto zranění je obvykle doprovázeno:
- Podráždění kolem řiti, svědění, pálení a někdy i intenzivní bolest;
- Přerušovaná nebo konstantní sekrece hnisu nebo serózního materiálu z malého otvoru umístěného v blízkosti řitního otvoru, který nemá tendenci se hojit;
- Bolest a horečka, když se fistula infikuje a znovu způsobuje absces.
Příznaky perinální píštěle mají tendenci být během defekace akcentovány a mohou být spojeny s výskytem ztráty krve a znečištěním prádla (v některých případech je vylučovaný materiál smíchán se stolicí).
Vnější fistulous otvor může spontánně zavřít pro proměnnou dobu, pak znovu otevřít se vylučovat sérum-hnisavý materiál (zjevné hojení s tvorbou nového abscesu).
V některých případech se mohou vyskytnout i obecné příznaky, jako je únava, horečka a bolest pánevní.
Pokud patologický proces usměrňování postupuje a stává se chronickým, což zahrnuje perianální povrch v různých bodech, může napomoci vážnému poškození sfinkterů (svaly obklopující řitní otvor vhodný pro kontinenci).
diagnóza
Diagnóza perianální píštěle je založena na fyzickém vyšetření, s rektálním průzkumem a palpací řitního otvoru a okolních tkání.
Po inspekci se může proctologist setkat s jedním nebo více sekundárními vnějšími otvory, někdy s výskytem granulačního tlačítka vylučujícího hnis. Při palpaci může perianální fistula vyústit ve subkutánní lézi ve tvaru kordu a vláknité tkáně ve směru píštělí fistulous směrem k řiti.
V některých případech může být podezření na vnitřní místo ústní dutiny na základě zjištění vytvrzování nebo digitálně znatelného prohloubení rektálního průzkumu.
K definování průběhu perianální píštěle a identifikaci jakýchkoli sekundárních prodloužení může lékař použít některá vyšetření:
- Intraanální ultrazvuk : umožňuje přesně vizualizovat větve infekce ve vztahu ke sfinkterům;
- Magnetická rezonance : umožňuje morfologické studium píštěle.
Jiné testy (rektoskopie, kolonoskopie, TAC) umožňují vyloučení dalších souvisejících onemocnění.
terapie
Léčba perianální píštěle zahrnuje různé chirurgické přístupy. V každém případě je cílem odstranit lézi a zabránit opakování, snažit se zachovat kontinenci sfinkterů.
Operace anální píštěle je složitá a zahrnuje aplikaci mnoha technik, vybraných podle konkrétního případu. Někdy je potřeba více času. Pooperační bolest je mírná nebo středně závažná a je snadno kontrolovatelná běžnými léky proti bolesti.
Pooperační časy hospitalizace jsou velmi krátké (24-48 hodin) a domácí obvazy jsou jednoduché.
Hlavními typy intervencí jsou:
- Fistulotomie : je obvykle vyhrazena pro pacienty s jednoduchými a nízkými píštělemi (intersfinters nebo inferiors); postup zahrnuje zploštění píštělí. Tato technika je spojena s vysokou mírou úspěšnosti a není zatížena významným rizikem inkontinence. Pokud je přítomen průjem nebo Crohnova choroba, fistulotomie se nedoporučuje. v důsledku zpožděného hojení ran. U těchto pacientů může být léčba léčena vhodnými antibiotiky a imunosupresivy.
- Fistulectomy : zahrnuje disekci celé perianální píštěle a mikročást okolní zdravé tkáně.
- Setonovo umístění : je to technika používaná u pacientů s komplexními píštělemi; léčba zahrnuje vložení druhu velké niti na šití (nebo silikonové trubice) do dráhy léze, pak se připojí ke dvěma koncům mimo tělo. Setone má dvě výhody: plynulé odvodnění materiálu obsaženého v píšťalkovitém kanálu (jako je hnis) a elastodieresi, tj. Možnost periodického dávkování elastického materiálu do trakce, aby se pomalu rozvinula svalová tkáň, čímž vznikl nový segment jako předchozí léze se hojí; Tím se zamezí jasným škrtům a snižuje se riziko inkontinence.
- Fistulektomie ve dvou fázích : provádí se v různých časech, aby se minimalizovalo riziko komplikací, jako je poškození análního sfinktera a fekální inkontinence. Tato operace je indikována při léčbě komplexních píštělí, které také zahrnují anální svaly. První fáze zahrnuje umístění setonu, zatímco druhá fáze spočívá v operaci fistulotomie nebo fistulectomie.
- Endorektální klapka : spočívá v rekonstrukci sliznice a submukózy, získané aplikací dobře vaskularizované chlopně rektální sliznice (odebrané z překrývajícího se konečníku) na vnitřní otvor píštěle (píšťalka). Tímto postupem je pravděpodobnost inkontinence 35%.
- Fibrinové lepidlo : zahrnuje uzavření peristální píštěle vstřikováním do dříve vyčištěné galerie píštělí rozpustné směsi, aby se uzavřela. Procedura je minimálně invazivní a zajišťuje rychlejší návrat k normálním činnostem. Riziko recidiv však zůstává vysoké, s nízkou úspěšností definitivního hojení perianálních píštělí.
- Biologické protézy (anální zátka) : technika spočívá v umístění inertních prostředků do píštěle (nevytvářejí reakce cizích těles). Tyto medikované anální zátky podporují tvorbu nové tkáně a jsou pak spontánně reabsorbovány tělem. Také v tomto případě jsou post-intervenční komplikace téměř nulové, včetně rizika inkontinence; terapeutická úspěšnost je dobrá (40-80%), ale hlavní riziko recidivy zůstává.
- LIFT (Ligace interfosfinálního fistulu ) : chirurgický zákrok, který je založen na uzavření vnitřního píštěle (přes intersphincteric prostor a ne přes endorektální) v kombinaci s odstraněním infikované žlázové tkáně. Nedávná minimálně invazivní, účinná a bezpečná technika s dobrou úspěšností a nízkým rizikem opakování.
- VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : využívá pokročilé diagnostické nástroje (operativní fistuloscope), které umožňují přímý pohled na píšťalku zevnitř, a také zvýraznění lokálních komplikací. Kromě vidění vám toto zařízení umožňuje čistit a vytvrzovat samotnou píštěl zevnitř a sledovat krok za krokem podle kroků na monitoru. Tato technika je zvláště vhodná pro léčbu komplexních perianálních píštěl. Léčbou léze zevnitř je vyloučeno riziko způsobení poškození svěračů; i v tomto případě je tedy riziko pooperační inkontinence nulové.
prognóza
Pokud je dobře ošetřena, perianální píštěl by se neměl opakovat. Po chirurgické léčbě se může patologie opakovat v důsledku neúplné drenáže léze nebo infekce sousedních prostor.
Pokud je píštěl složitá, relaps může záviset na mnoha faktorech, nejen na chirurgickém zákroku.
Fekální inkontinence může být způsobena iatrogenním poškozením a je podporována prodlouženým působením hnisavého materiálu na svěrače (diagnostické zpoždění).
Opakování onemocnění může být předmětem další léčby, v případě potřeby i několikrát opakované.