všeobecnost
"Dej mi horečku a vyléčím jakoukoliv nemoc": toto tvrzení, připsané řeckému lékaři Hippokratesovi (400 př.nl), ukazuje, jak člověk už dávno cítil terapeutický potenciál tepla.
První doklady o možném léčebném účinku vysokých teplot při léčbě nádorů sahají do roku 1866, kdy německý lékař Busch pozoroval úplnou remisi sarkomu v obličeji pacienta po opakovaných atakech vysoké horečky.
Dnes, vzhledem k potenciálním terapeutickým výhodám této techniky, je hypertermie rozpoznána jako čtvrtá kolona onkologie.
Co je to onkologická hypertermie?
Onkologická hypertermie je klinická léčba pro léčbu zhoubných nádorů, která může být použita samostatně nebo častěji v kombinaci s radioterapií a chemoterapií. V současné době se tato technika ve skutečnosti nepoužívá jako alternativa, ale jako doplněk k jiným protirakovinným léčbám; tato asociace umožňuje vzájemné zvýšení terapeutické účinnosti. Navíc, spojení s hypertermií snižuje dávky chemoterapie a ozařování, s výrazným snížením vedlejších účinků spojených se standardní terapií.
Typy hypertermie
Terapeutický účinek hypertermie pro léčbu nádorů může být využit pomocí různých přístupů a technologií.
Nádorové formy, které prokázaly dobrou odpověď na hypertermii:
- Melanom a jiné formy rakoviny kůže
- Rakovina prsu
- Sarkom měkkých tkání
- Rakovina močového měchýře
- Karcinomy hlavy a krku
- Rakovina děložního a vaječníku
- Rakovina prostaty
- Rektální rakovina
- Axilární karcinomy nebo karcinomy hrudní stěny
Teplota a trvání vystavení teplu jsou dvě základní veličiny, které mají být kalibrovány pro dosažení požadovaného terapeutického výsledku. Kromě rozsahu dosahované teploty a doby aplikace tepla je však velmi důležité vyhodnotit zdroj, který generuje ohřev a místo aplikace. Například mikrovlny, radiofrekvenční frekvence, nanočástice, ultrazvuk, lasery atd. Mohou být použity externě nebo interně v těle.
Všechny tyto proměnné vybere onkolog na základě charakteristik různých klinických případů.
Výsledek
V onkologii závisí šance na zotavení se ze zhoubného nádoru na mnoha faktorech, jako je typ a stadium nádoru, jeho velikost a umístění, věk a celkový zdravotní stav pacienta.
S ohledem na tuto skutečnost několik studií ukázalo, že hypertermie představuje vynikající adjuvans k klasickým lékům na léčbu nádorů, což představuje několik kontraindikací pro pacienty.
U některých typů nádorů, které spojují radioterapii (a / nebo chemoterapii) s hypertermií, bylo dosaženo 30-100% zvýšení úplné remise a / nebo 2 a 5leté míry přežití ve srovnání s hypertermií. použití samotné radioterapie (a / nebo chemoterapie). U některých druhů rakoviny, jako je rakovina konečníku, se výsledky léčby ukázaly být ještě povzbudivější (až + 500% míry přežití po pěti letech).
Klasická hypertermie 41-45 ° C
Klasická onkologická hypertermie má za cíl zahřívat nádorové buňky bez poškození okolních zdravých tkání.
- Pokud jsou teploty mezi 41-43 ° C ( mírná hypertermie ), hlavním účelem je zvýšit citlivost novotvaru na radioterapii a / nebo chemoterapii.
- Pokud jsou teploty mezi 43 a 46 ° C, stává se důležitější přímý účinek tepla na zabíjení rakovinných buněk.
V závislosti na konkrétním případě trvá klasická léčba hypertermie v průměru od 40 do 60 minut a opakuje se dvakrát až třikrát týdně . Častější léčba by měla tendenci vyvolávat termorezistenci (nebo termotoleranci, pokud dáváte přednost ) v rakovinných buňkách, což jim umožní lépe odolávat vysokým teplotám.
V závislosti na případu může mít zdroj tepla různé rozměry a může být umístěn v různých hloubkách, v různých orgánech nebo anatomických částech lidského těla. Například mezi moderními technikami hypertermie existuje také možnost přímé implantace mikrovlnných antén v podkoží.
Jak to funguje
PŘÍMÉ POŠKOZENÍ BUNKŮ
Účinnost onkologické hypertermie je založena na chaotické angiogenezi nádorových tkání. V podstatě mikroprostředí tumoru téměř vždy představuje chaotický a dezorganizovaný vaskulární skelet; Výsledkem je, že velké nádorové oblasti (zejména centrální hmota) dostávají nedostatečné množství krve a kyslíku. Vzhledem k těmto změnám v krevních cévách není neoplastická hmota schopna rozptýlit teplo jako normální tkáně ; jinými slovy, nádory mají tendenci trpět mnohem více tepla než zdravé tkáně, protože některé z jejich oblastí dostávají malou krev (která působí jako skutečná chladící kapalina); ze stejného důvodu tyto oblasti již trpí nedostatkem kyslíku a živin a množstvím odpadních produktů (hyper acidifikace).
Teplo podávané hypertermií způsobuje poškození plazmatické membrány, buněčného skeletu a jádra; pokud je velikost a trvání hypertermie dostatečná, toto poškození vede přímo ke smrti rakovinné buňky. Přímé poškození je významné při teplotách> 43 ° C: nepřímý, který brzy uvidíme, je spíše typický pro tzv. "Mírnou hypertermii" (42-43 ° C).
NEBEZPEČNÉ POŠKOZENÍ: ADIUVANT HYPERTHERMIA
Naše tělo reaguje na zvýšení lokální teploty zvýšením průtoku krve do postižené oblasti. Tímto způsobem "větší" množství cirkulující krve "absorbuje" teplo a chrání tkáně před tepelným poškozením. K této reakci dochází také na úrovni nádoru, takže - v mezích zvláštní cévní disorganizace - nádorové buňky vystavené mírnému nárůstu teploty dostávají větší množství krve a kyslíku :
- v krvi mohou být přítomna protinádorová léčiva, která díky vazodilataci vyvolané hypertermií mohou snadněji dosáhnout méně vaskularizovaných neoplastických oblastí; působení těchto léčiv může být také usnadněno buněčnými změnami (zvýšená permeabilita plazmatické membrány) a enzymatickou (denaturací proteinu) indukovanou teplem.
Když teploty v nádorové hmotě překročí 43 ° C, místo toho dochází ke snížení průtoku krve nádorem s následným "zachycením" molekul léčiva.
Výhody studie hypertermie-chemoterapie byly potvrzeny několika studiemi. Protinádorová léčiva, jako je například Melphalan, bleomycin, Adriamycin, Mitomycin C, Nitrosuree, Cisplatina jsou nejúčinnější, když jsou podávány během hypertermie. V tomto ohledu je však třeba zdůraznit, že ne všechna známá chemoterapeutická léčiva zvyšují svou účinnost, pokud se používají v hypertermickém prostředí.
- Zvýšený přísun kyslíku do nádorové tkáně zesiluje účinky radioterapie, které jsou založeny především na poškození DNA indukovaném reaktivními kyslíkovými látkami (volnými radikály) generovanými ozařováním. Jak je vidět u chemoterapie, aktivita radioterapie je také usnadněna neoplastickým buněčným poškozením spojeným s poškozením dříve způsobeným hypertermií.
Vzájemné doplnění a posílení působení hypertermie a radioterapie vyplývá ze skutečnosti, že:
- poškození indukované hypertermií je větší v oblastech s nízkou vaskularizací (která nemůže účinně rozptýlit teplo), jako je hypoxygenované centrální jádro neoplastického uzlu;
- poškození indukované radioterapií je místo toho vyšší v oblastech s vysokou vaskularizací (bohatší na kyslík), jako jsou periferní oblasti nádorového uzlu;
- tyto dvě léčby vykazují svou maximální účinnost poškozující nádor v různých fázích buněčného cyklu, což je v tomto smyslu komplementární.
Zdá se, že maximální terapeutický zisk je dosažen praktikováním hypertermické léčby během jedné nebo dvou hodin po radioterapii. Co se týče termo-chemoterapie, obě léčby mohou být také prováděny současně.
Onkologická hypertermie může přispět ke snížení hmoty tumoru s ohledem na operaci chirurgického odstranění. Existují také výhody z hlediska analgetického účinku (snížení bolesti vyvolané kompresí tkáně neoplastickou hmotou).
Jiné formy hypertermie
CELKOVÁ HYPERTHERMIE
Jak název napovídá, tato forma hypertermie zahrnuje zahřívání celého těla. Cílem, v tomto případě, není přímo zničit nádorovou hmotu, ale určit její nepřímou remisi pomocí zesílení imunitního systému . Posledně uvedená má ve skutečnosti vlastní schopnost zničit rakovinné buňky a tato kapacita se enormně zvyšuje za podmínek vysoké tělesné teploty.
Účelem celkové hypertermie je navodit umělou horečku, která simuluje záchvat horečky kolem 39-41 ° C. V tomto ohledu mohou být použity tepelné nebo vodou pokryté komory.
Použití celého těla je většinou omezeno na experimentální nastavení léčby rozsáhlých metastáz . Tato technika vyžaduje pečlivé sledování pacienta, aby se zabránilo poškození hypertermií, což může být také velmi závažné. Je to také adjuvantní terapie, která se proto používá ve spojení s jinými protirakovinnými terapiemi.
INTERSTITIAL HYPERTHERMIA
Jak je vidět u brachyterapie - ve které jsou malé radioaktivní zdroje implantovány do cílové tkáně - intersticiální hypertermie zahrnuje implantaci zařízení schopných vytvářet lokální hypertermii. V tomto ohledu se používají antény, které ohřívají díky dodávce mikrovln.
HYPERTERMIE A HYPERTHERMIA V PERFUSII
Intraperitoneální infuze hypertermie je založena na použití peritoneálních výplachů medikovanými roztoky při vysokých teplotách. Používá se v případech obtížných peritoneálních novotvarů, jako je peritoneální mezoteliom a rakovina žaludku. Na stejném principu jsou další techniky hypertermie založeny na infuzi terapeutických roztoků zahřívaných v jiných dutinách, jako je pleurální nebo močový měchýř.
Při perfuzní hypertermii je nutné využít extrakorporální cirkulaci, zahřátí části krve a opětovné zavedení této látky s přídavkem chemoterapeutických léčiv, aby se dosáhlo vysokých koncentrací léčiva v perfundované tkáni.
ABLATIVNÍ HYPERTHERMIE
V tomto případě jsou teploty mnohem vyšší (50-100 ° C), ale aplikují se pouze několik minut. Podobné teploty mohou způsobit okamžitou a úplnou nekrózu ošetřených tkání. Teplo je generováno aplikací střídavého elektrického proudu přes elektrody nebo pomocí laseru nebo elektromagnetického záření, aplikovaného přímo na masu nádoru (invazivní léčba). Největší obtíž spočívá v zachování zdravých tkání obklopujících nádor.
Ačkoli tato technika využívá terapeutický účinek tepla, díky mechanismu účinku je nad rámec tradičního konceptu hypertermie.
NOVÝ VÝVOJ V HYPERTERMII
Věda o hypertermii se neustále vyvíjí, aby se vyvinula stále selektivnější léčba s cílem zničit rakovinné buňky bez poškození zdravých.
Nejnovější vývoj se týká neinvazivní termometrie s použitím magnetických rezonančních skenerů (pro stanovení teploty v různých oblastech nádoru), hypertrofní hypertermie a použití lipozomů citlivých na teplo. Jedná se o léčiva uzavřená v lipidových váčcích, stabilní při normálních tělesných teplotách, ale schopná uvolňovat svůj obsah při teplotách přibližně 40-43 ° C; tyto léky proto představují ideální kombinaci s regionálními léčbami hypertermie.
omezení
Pochopení mechanismů působení hypertermie a následných potenciálních přínosů při léčbě nádorů by mohlo vést k nadměrnému nadšení čtenáře pro tento typ léčby.
Ačkoliv je podpora hypertermie v onkologickém oboru podporována diskrétním důkazem účinnosti, zachovává některé kritické body. Především v klinické praxi mohou být kontraindikace nebo limity, které činí zákrok nepraktickým; některé techniky, například, zahrnují více nebo méně invazivní chirurgické postupy; ostatní jsou stále většinou omezeni na experimentální prostředí. Je také nezbytné překonat technická omezení spojená s emisemi tepla, hloubkou pronikání, homogenitou tepelných polí a potřebou správné tepelné dávky, aby se zabránilo poškození zdravých tkání. V tomto ohledu jsou žádoucí další studie a technologický vývoj, aby se vyvinuly účinné a standardizované protokoly, které budou přijaty v různých klinických situacích.
