I.Randi Maligní hypertermie

všeobecnost

Maligní hypertermie je závažná reakce, která se obvykle vyskytuje po podání některých léků používaných v celkové anestezii.

Podrobněji, maligní hypertermie představuje určitý patologický stav, potenciálně smrtelný, který se vyskytuje u geneticky predisponovaných jedinců po užití určitých anestetik a / nebo svalových relaxancií. Naštěstí je to navzdory své závažnosti spíše vzácná patologie.

Bohužel neexistuje specifický lék na maligní hypertermii, ale rychlost zákroku je zásadní pro ochranu pacienta.

Co je to?

Co je to maligní hypertermie?

Maligní hypertermie je patologický stav způsobený genetickou vadou přenášenou z rodičů na děti.

Přesněji řečeno, maligní hypertermie je onemocnění s autozomálně dominantní dědičností . To znamená, že - být nemocný - postačuje, že v páru homologních chromozomů je přítomna pouze jedna mutantní alela, protože - jako autosomálně dominantní transmisní onemocnění - to bude vždy převažovat nad zdravou alelou (nemutovanou).

Maligní hypertermie však má určitou charakteristiku, tj. Vyskytuje se pouze tehdy, když je pacient vystaven určitým lékům nebo, zřídka, pokud je vystaven značnému fyzickému stresu. Není divu, že tento patologický stav je také definován jako " drogově-genetický syndrom ".

zvědavost

Maligní hypertermie je genetické onemocnění, které postihuje nejen lidi, ale může se vyskytovat také u některých živočišných druhů, jako jsou psi, koně a některá plemena prasat.

výskyt

Výskyt maligní hypertermie v populaci

Maligní hypertermie může postihnout každého geneticky predisponovaného jedince bez ohledu na pohlaví nebo věk. Podrobně se odhaduje, že se tento syndrom vyskytuje jednou za 15 000 anestezií provedených na kojeneckých pacientech a jednou každých 50 000 anestezií provedených u dospělých pacientů.

příznaky

Symptomy a klinické projevy maligní hypertermie

Příznaky, které charakterizují nástup maligní hypertermie, jsou:

• Abnormální a náhlé zvýšení tělesné teploty, které může dosáhnout 45 ° C;
• Zvýšené hladiny oxidu uhličitého v krvi (hyperkapnie);
• Zvýšený draslík v krevním řečišti (hyperkalemie);
• Snížený obsah kyslíku v krvi (hypoxémie);
• Snížené hladiny vápníku v krvi (hypokalcémie);
• tachykardii;
• tachypnea;
• Respirační a metabolická acidóza;
• Ztuhlost svalů doprovázená bolestí;
• Svalové křeče;
• Zničení svalových vláken (rabdomyolýza);
• Tmavá moč.

Pokud není rychle diagnostikována, a proto není okamžitě léčena, může maligní hypertermie vést k ještě závažnějším stavům, jako je selhání ledvin, ischemie mozku, respirační selhání, srdeční zástava a v nejzávažnějších případech i smrt.

Obecně se symptomatologie objevuje během hodiny kontaktu s lékem nebo léky používanými v celkové anestezii, ale v některých případech se syndrom může objevit i po 12 hodinách.

příčiny

Jak již bylo zmíněno, maligní hypertermie je drogově-genetický syndrom. To znamená, že se nemoc projevuje u geneticky predisponovaných jedinců (tj. Kteří mají dobře definovanou genetickou mutaci), ale pouze po kontaktu s určitými typy anestetik a léčiv uvolňujících sval. Příčiny, které vedou k výskytu maligní hypertermie, jsou tedy v podstatě dvě:

• Genetické mutace;
• Příjem léků používaných v celkové anestezii.

Tyto příčiny jsou navzájem úzce spojeny, v nepřítomnosti jedné z nich by se maligní hypertermie neměla projevovat, s výjimkou extrémně vzácných situací, jak bude vidět v této kapitole.

Genetické mutace, které způsobují maligní hypertermii

Maligní hypertermie je způsobena především genetickou mutací umístěnou na chromozomu 19 na úrovni genu, který kóduje receptor pro ryanodin 1 ( gen RYR1 ). Tento receptor je specifickým typem vápníkového kanálu, který se nachází hlavně na kosterních svalech, jehož úkolem je uvolňovat ionty vápníku z tuleňů podobných vápníku umístěným ve svalových buňkách v reakci na určité signály . Uvolňování iontů vápníku znamená, že dochází ke zvýšení hladin tohoto iontu ve svalových vláknech, což má za následek nevyhnutelné kontrakce těchto iontů.

Genetická mutace genu RYR1 se však nezdá být jediným odpovědným za tento syndrom. Ve skutečnosti byly některé případy maligní hypertermie spojeny s mutací genu CACNA1S, umístěného na chromozomu 1 a kódující jednu z podjednotek tvořících vápníkové kanály typu L přítomných na kosterním svalstvu. V tomto ohledu je zajímavé poznamenat, že tyto kanály jsou v určitém smyslu schopny interagovat s receptorem pro rianodin 1. Ve skutečnosti po jejich otevření jsme svědky aktivace výše uvedeného receptoru, což má za následek únik vápníku z kalciosomů.

Navzdory tomu byla mutace genu CACNA1S identifikována pouze při několika příležitostech, zatímco ve většině případů je mutace, která vede k výskytu maligní hypertermie, mutace genu RYR1.

Je však třeba zdůraznit, že byly identifikovány četné varianty výše zmíněné mutace, které mohou napomáhat nástupu syndromu, a tudíž určovat, co je definováno jako náchylnost k maligní hypertermii .

Léky, které způsobují maligní hypertermii

Jak bylo opakovaně uvedeno, maligní hypertermie se objevuje po podání některých typů léků používaných v celkové anestezii. Přesněji řečeno, tento syndrom je vyvolán přijetím:

• Halogenovaná obecná anestetika, jako halothan, sevofluran, desfluran, isofluran a enfluran;
• Sukcinylcholin (depolarizující svalový relaxant známý také jako sussametonio nebo suxametonio);
• Dekafonium (další blokátor svalové relaxace neuromuskulárního spojení).

Kvůli genetickým mutacím zmíněným nahoře následuje po užití některých z výše uvedených léků nekontrolovaný nárůst hladin vápníku v buňkách kosterního svalstva, což má za následek hypermetabolismus a výskyt příznaků, které charakterizují maligní hypertermie.

Lokální anestetika (např. Lidokain, mepivakain atd.), Oxid dusný (nebo oxid dusnatý) a svalová relaxancia, jako je pancuronium, cisatrakurium, atracurium, mivacurium, vecuronium a rocuronium, jsou považovány za bezpečné a nejsou schopny vyvolat maligní hypertermie.

Další faktory, které mohou vyvolat maligní hypertermii

V přítomnosti některých výše uvedených genetických mutací se nezdá, že by užívání léků používaných v celkové anestezii bylo jediným faktorem schopným vyvolat maligní hypertermii. Ve skutečnosti byly hlášeny případy, kdy se syndrom projevil také po významných fyzických stresech sekundárních k nadměrné fyzické aktivitě, teplu nebo mrtvici. Tyto konkrétní případy jsou však extrémně vzácné a většina geneticky predisponovaných jedinců projevuje maligní hypertermii pouze po užití výše popsaných léků.

diagnóza

Jak je diagnostikována maligní hypertermie?

Ne vždy je snadné diagnostikovat maligní hypertermii, než se projeví. Ve většině případů si člověk ve skutečnosti uvědomuje nemoc jen tehdy, když se objeví uprostřed nebo bezprostředně po operaci prováděné v celkové anestezii.

V tuto chvíli je nejbezpečnějším testem diagnostiky náchylnosti k maligní hypertermii před operací provedení svalové biopsie . Kosterní svalová tkáň odebraná pacientovi je pak vystavena in vitro působení halotanu a kofeinu, aby se vyhodnotila jeho kontraktilita. Obecně se test považuje za pozitivní, pokud jedna nebo obě látky jsou schopny vyvolat kontraktilitu svalové tkáně.

Test není příliš invazivní, ale je to stále biopsie, která musí být prováděna zdravotnickým personálem specializovaným na operační sál.

Klinické příznaky možné citlivosti na maligní hypertermii

Geneticky predisponovaní pacienti, kteří nepřišli do styku s obecnými halogenovanými anestetiky, sukcinylcholinem a dekametoniem, by teoreticky neměli vykazovat maligní hypertermii, a měli by proto vést normální život, aniž by zažili nějaké zvláštní symptomy.

Existují však určité klinické příznaky, které mohou naznačovat možnou náchylnost k maligní hypertermii, a proto by měl lékaře vyzvat k dalšímu vyšetření, pokud je pacient předloží. Podrobněji se tyto znaky skládají z:

• Špatná odolnost vůči prodloužené svalové námaze (to znamená, že pacient se stává velmi unavený);
• Přítomnost bolestivých a / nebo svalových křečí;
• Zvýšené hladiny kreatinkinázy (CK) v krvi (tento stav je významný pro citlivost na maligní hypertermii, pokud je možné vyloučit, že změna hladin CK není způsobena vysokým svalovým stresem, není způsobena srdečním infarktem) a není způsobeno užíváním léků, o nichž je známo, že vyvolávají zvýšení hodnot CK v krvi).

Vezměte prosím na vědomí

Přítomnost jedné nebo více z výše uvedených stavů nemusí nutně znamenat, že pacient má genetickou mutaci, která vede k nástupu maligní hypertermie; ale bez důkladného šetření není možné tuto možnost vyloučit. Z tohoto důvodu, pokud trpíte některým z těchto stavů, dříve než podstoupíte jakoukoli operaci v celkové anestezii, informujte svého lékaře a anesteziologa.

Maligní onemocnění související s hypertermií

Maligní hypertermie je úzce spojena s některými vrozenými chorobami, které ovlivňují kosterní svaly, jako je například vrozená centrální myopatie a multi-minicorová choroba.

Centrální vrozená myopatie (nebo CCD, z anglického centrálního onemocnění) je úzce spjata s daným drogovým genetickým syndromem, protože je způsobena mutacemi v genu RYR1 (což se projevuje v citlivosti na maligní hypertermii). Není divu, že většina pacientů s tímto onemocněním je také náchylná k maligní hypertermii.

Multi-minicore nemoc (nebo MmD, od angličtiny Multi-minicore nemoc) je dědičná neuromuscular patologie způsobená genetickými mutacemi, které jsou také lokalizovány na úrovni RYR1 genu. Dokonce i v tomto případě je u pacientů trpících tímto onemocněním větší pravděpodobnost vzniku epizod maligní hypertermie po kontaktu s léky používanými v celkové anestézii.

Kdy provést svalovou biopsii?

Obecně platí, že pokud se u pacienta projeví některý z výše uvedených klinických příznaků a / nebo pokud trpí některou z výše uvedených chorob, bylo by vhodné uchýlit se k provedení svalové biopsie, tím spíše, pokud existuje rodinná anamnéza maligní hypertermie a / nebo pokud má pacient CCD nebo MmD.

Genetické testy

Jak bylo zmíněno, náchylnost k maligní hypertermii může být způsobena genetickými mutacemi různých typů (různé varianty), které někdy mohou také zahrnovat geny odlišné od RYR1. Zdá se, že genetické testy, které jsou v současné době k dispozici pro diagnostiku náchylnosti k syndromu, nejsou schopny s naprostou jistotou identifikovat všechny potenciální mutace způsobující citlivost na maligní hypertermii.

Péče a ošetření

Existuje lék na maligní hypertermii?

Bohužel - protože se jedná o onemocnění způsobené alespoň částečně genetickou mutací - neexistuje skutečný lék na maligní hypertermii. Ve skutečnosti v tuto chvíli není možné zasahovat do genetických mutací, které způsobují poruchu. Je však možné působit na příčinu vyvolávající krizi nebo podávání anestetik nebo svalových relaxancií používaných v celkové anestezii.

Léčba krize maligní hypertermie

Léčba akutní epizody maligní hypertermie spočívá v okamžitém přerušení podávání léku, který vyvolal syndrom, a při okamžitém intravenózním podání sodné soli dantrolenu (Dantrium®). Tato poslední účinná látka má specifické indikace pro léčbu fulminantního hypermetabolismu kosterního svalu typického pro maligní krizi hypertermie. Přirozeně, pacient také podstoupí všechny vhodné podpůrné terapie (například 100% zásobování kyslíkem) pro kontrolu symptomů vyvolaných syndromem za účelem obnovení normálních fyziologických podmínek.

Úspěch léčby maligní hypertermie závisí na rychlosti intervence; ve skutečnosti, pokud není okamžitě léčena, tento syndrom může být pro pacienta fatální.