Myasthenia gravis

všeobecnost

Myasthenia gravis je chronický stav charakterizovaný únavou a slabostí některých svalů. Jedná se o autoimunitní onemocnění, při kterém je narušen normální přenos kontraktilních signálů, vysílaných z nervu do svalu.

Změna těchto podnětů má za následek kolísavé úrovně slabosti a únavy, které vznikají rychle a zhoršují se po použití určitých skupin svalů; Není překvapením, že výraz "myasthenia gravis" znamená těžký ( gravis ) slabost ( astenie ) sval ( myo ).

V patogenezi některé autoprotilátky blokují postsynaptické receptory v neuromuskulárním spojení a inhibují excitační účinky acetylcholinu (neurotransmiteru). Snížením efektivity signálu prožívá pacient slabost, zejména když se snaží opakovaně používat stejný sval. Počáteční symptomy onemocnění zahrnují snížení očních víček (ptóza), diplopii, obtíže při mluvení (dysartrie) a polykání (dysfagii). V průběhu času postihuje myasthenia gravis jiné svalové oblasti; postižení hrudních svalů vede k vážným následkům na respirační mechaniku a v některých případech se pacienti musí uchylovat k umělému dýchání. Patologie je extrémně vysilující a někdy i smrtelná. Současné terapie myasthenia gravis jsou zaměřeny na zmírnění reakce imunitního systému, snížení krevních hladin autoprotilátek. Léčba může zahrnovat inhibitory acetylcholinesterázy nebo imunosupresiva a ve vybraných případech thymectomy (chirurgické odstranění brzlíku).

Stručně řečeno: jak dochází k neuromuskulárnímu přenosu

Ve zdravém neuromuskulárním spojení, signály vytvořené nervy produkují vydání acetylcholine (Ach). Tento neurotransmiter se váže na receptory (AChR) svalových buněk (na úrovni motorové destičky), což způsobuje příliv sodíkových iontů, které nepřímo způsobují svalovou kontrakci.

příčiny

Komunikace mezi nervy a svaly Myasthenia gravis je autoimunitní onemocnění. To znamená, že se vyvíjí jako výsledek selektivní hyperaktivity imunitního systému, ve kterém pacienti produkují abnormální (Ab) protilátky, protože jsou namířeny proti určitému cíli v jejich těle.

Normálně jsou AB vytvářeny v imunitní reakci proti cizím látkám, jako jsou bakterie nebo viry. U myasthenia gravis však imunitní systém omylem napadá normální složky tělesné tkáně. Konkrétně jsou produkovány specifické autoprotilátky pro acetylcholinové receptory (AChR), které se k nim váží inaktivací. Konečným výsledkem je snížení počtu volných receptorů exprimovaných na povrchu svalových buněk. Ztráta těchto povrchových receptorů činí sval méně citlivým na neuronální stimulaci. V důsledku toho zvýšení hladiny autoprotilátek snižuje účinnost neuromuskulárního spojení, takže pacienti trpící myasthenia gravis projevují progresivní oslabení svalového tonusu. dostupné receptorové místa, motorické neurony nejsou schopny dosáhnout potenciálního prahu použitelného pro provádění signálu). To pomáhá vysvětlit, proč se lidé s myasthenia gravis zhoršují po fyzické námaze a po odpočinku se cítí lépe. Přesná příčina této abnormální imunitní reakce není dosud zcela objasněna.

Timo . U některých lidí s myasthenia gravis se zdá, že se jedná o brzlík, žlázu umístěnou v hrudníku, za hrudní kostí, která hraje důležitou roli ve vývoji imunitního systému v raném dětství (produkuje hormony nezbytné pro vývoj a udržení normální imunitní obrany), Od puberty, involuce žlázy začne a thymic buňky, jakmile funkčně aktivní, být nahrazený vláknitou pojivovou tkání.

Někteří dospělí pacienti s myasthenia gravis mají abnormální zvětšení brzlíku nebo thymomu (rakovina brzlíku). Vztah mezi brzlíkem a myasthenia gravis není dosud zcela objasněn, ale tato žláza je jasně spojena s tvorbou protilátek proti receptoru acetylcholinu.

Další úvahy . Onemocnění musí být odlišeno od vrozeného myastenického syndromu, který může vykazovat podobné symptomy, ale neodpovídá na imunosupresivní léčbu.

Příznaky a příznaky

Další informace: Příznaky Myasthenia gravis

Charakteristickým znakem myasthenia gravis je únava dobrovolných svalů, která se při opakovaném nebo trvalém užívání zhoršuje. Během období aktivity se svaly progresivně oslabují, zatímco po období odpočinku se zlepšují (symptomy mohou být přerušované).

Zvláště citlivé jsou svaly, které kontrolují pohyb očí a víček, výrazy obličeje, žvýkání a polykání.

Nástup onemocnění může být náhlý a často jsou symptomy přerušované. Stupeň svalové slabosti se mezi pacienty velmi liší. Někdy se může objevit v lokalizované formě, například omezené na oční svaly (oční myastenie); v jiných případech se může projevit závažnými a generalizovanými symptomy, které postihují mnoho svalových skupin, včetně těch, které kontrolují dýchání a pohyby krku a končetin.

Příznaky myasthenia gravis, které se liší typem a závažností, mohou zahrnovat:

Oční myastenie

Ptosis (snížení očních víček): může být asymetrické nebo postihující obě oči;
Dvojité vidění (diplopie): někdy se vyskytuje pouze tehdy, když je pohled nasměrován v určitém směru;
Rozmazané vidění: může být přerušované.

Obecné příznaky

Nestabilní a zvlněná chůze;
Slabost v pažích, rukou, prstech, nohou a krku;
Problémy s mastikací a obtížemi polykáním (dysfagie) v důsledku postižení hltanových svalů;
Změna výrazů obličeje, postižení svalů obličeje;
Dušnost;
Dysarthria (změna slova, často se stává nosní).

Bolest obvykle není charakteristickým příznakem myasthenia gravis, ale pokud jsou postiženy krční svaly, mohou pacienti pociťovat bolest zad v důsledku snahy udržet hlavy zvednuté.

Myasthenic krize

K myastenické krizi dochází, když se jedná o svaly horního hrudníku; to představuje lékařskou pohotovost, která vyžaduje hospitalizaci a okamžité lékařské ošetření. Těžká myasthenia gravis může vyvolat respirační paralýzu, která vyžaduje asistovanou ventilaci. Mezi faktory, které vyvolávají myastenickou krizi, patří fyzický nebo emocionální stres, těhotenství, infekce, horečka a nežádoucí účinky léků.

Jak nemoc postupuje

Progresi myasthenia gravis je časem velmi variabilní a může potenciálně ovlivnit všechny svaly těla. Nicméně, v mnoha případech, nemoc nepostoupí do svého terminálního stadia. Někteří pacienti mají například problémy s očima. Od počátku onemocnění se střídají období akcentace symptomů na remise. Myasthenia gravis může občas spontánně vymizet, ale ve většině případů je to stav, který přetrvává po celý život. Nicméně, s moderní léčbou, symptomy mohou být dobře kontrolované.

Související podmínky

Myasthenia gravis je spojena s různými onemocněními, včetně:

Poruchy štítné žlázy, včetně Hashimotovy tyreoiditidy a Gravesovy choroby;
Diabetes mellitus 1. typu;
Revmatoidní artritida;
Systémový lupus erythematosus;
Demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (např. Roztroušená skleróza).

diagnóza

Diagnóza myasthenia gravis může být složitá, protože symptomy mohou být obtížně rozlišitelné od jiných neurologických poruch. Důkladné fyzikální vyšetření může odhalit snadnou únavu, se zlepšením slabosti po odpočinku a zhoršením s opakováním zátěžového testu.

Myasthenia gravis je diagnostikována řadou testů, včetně:

Krevní test . Krevní testy mohou identifikovat specifické protilátky (Ab), včetně:

Acetylcholin abanti-receptor;
Ab proti svalově specifickému receptoru kinázy (MuSK je specifická svalová tyrosinkináza, přítomná u některých pacientů bez protilátek proti AChR);
Ab přímo proti kalciovým kanálům (vylučuje myastenický syndrom Lambert Eaton).

U většiny lidí s tímto onemocněním je identifikace těchto specifických autoprotilátek dostatečná k potvrzení diagnózy. Další vyšetřování však může být nezbytné.

Elektromyografie (EMG) . Lékař vloží velmi tenkou jehlu do svalu, aby změřil elektrickou odezvu na nervovou stimulaci. V případě myasthenia gravis je reakce na opakovanou stimulaci atypická.
Evidence edroponia. Injekce edrofoniumchloridu (Tensilon) blokuje enzym, který štěpí acetylcholin na úrovni neuromuskulárního spojení. U pacientů s myasthenia gravis může léčivo způsobit náhlé a dočasné zlepšení symptomů.
Diagnostické zobrazování . X-ray hrudníku je obyčejně vykonáván vyloučit jiné podmínky, takový jako Lambert-Eaton syndrom, často spojený s rakovinou plic malých buněk. Počítačová tomografie a MRI jsou nejlepšími testy pro identifikaci thymomu (nádor brzlíku).

léčba

Neexistuje žádná specifická léčba myasthenia gravis, ale řada léčebných postupů umožňuje účinně zvládat symptomy.

Některé možnosti léčby zahrnují:

Změny životního stylu : přiměřený odpočinek a minimalizace fyzické námahy.
Inhibitory cholinesterázy : volba léčby myasthenia gravis a podávání inhibitoru cholinesterázy (enzymu, který degraduje acetylcholin). Pyridostigmin zejména zasahuje zvýšením schopnosti acetylcholinu soutěžit s autoprotilátkami pro receptory přítomné v terminálních motorických destičkách neuromuskulárních spojení. Lék může dočasně zlepšit svalovou sílu. Účinek obvykle vymizí během 3 - 4 hodin, takže bude nutné užívat tablety v pravidelných intervalech během dne. Možné vedlejší účinky léčby zahrnují alergie, interakce s jinými léky a příznaky předávkování, jako jsou průjem, nevolnost a zvracení. Někdy, některé léky jsou předepsány pomoci snížit vedlejší účinky.
Kortikosteroidy : tyto léky působí potlačením aktivity imunitního systému a snížením tvorby protilátek proti receptoru acetylcholinu. Předpokládá se, že kortikosteroidy stimulují syntézu více AChR ve svalových buňkách. Navzdory dobrým výsledkům mohou kortikosteroidy způsobovat více vedlejších účinků než jiné typy léčby.
Imunosupresivní léčiva: léky jako azathioprin, metotrexát a cyklosporin inhibují produkci autoprotilátek. To pomáhá snížit příznaky myasthenia gravis. Imunosupresivní léky mohou způsobit několik vedlejších účinků.
Plazmaferéza : postup snižuje množství autoprotilátek cirkulujících v těle. Během plazmaferézy je plazma oddělena od krve a vyčištěna receptorem Abacus-acetylcholin. Krev se pak znovu podá pacientovi. Příznaky by se měly zlepšit za dva dny, ale účinky trvají jen několik týdnů (imunitní systém nadále vytváří autoprotilátky). Proto je plazmaferéza často používána v situacích, kdy je třeba rychle kontrolovat symptomy, jako je pomoc při řešení myastenické krize, a nejsou vhodné pro dlouhodobou léčbu.
Intravenózní imunoglobuliny: krátkodobá strategie řízení zahrnující intravenózní podání imunoglobulinů (purifikované protilátky získané z plazmy dárců krve). Tato léčba je velmi drahá, ale může být užitečná při myastenické krizi, která ohrožuje schopnost dýchat nebo polykat.
Chirurgický přístup ( tymektomie ): po chirurgickém odstranění brzlíku může pacient vykazovat určité zlepšení symptomů. Není jasné, jak thymectomy indukuje remisi myasthenia gravis, ale výzkum ukazuje, že po operaci je hladina protilátek proti acetylcholinovému receptoru snížena. Chirurgické odstranění brzlíku však není vhodný pro všechny pacienty.

Další informace: Léčiva k léčbě myasthenia gravis »

prognóza

Prognóza myasthenia gravis je významně zlepšena zavedením imunosupresivní terapie. Dostupnost těchto a dalších způsobů léčby významně snížila úmrtnost, což pacientům umožňuje téměř normální životní podmínky. Lidé s myasthenia gravis však často musejí dodržovat léčebný režim na dobu neurčitou, protože symptomy se obvykle zastaví po ukončení léčby.