I.Randiho Stevens-Johnsonův syndrom

všeobecnost

Stevens-Johnsonův syndrom je vzácná a závažná reakce přecitlivělosti, která zahrnuje postižení kůže a sliznic.

Často následkem užívání určitých typů léků může být Stevens-Johnsonův syndrom někdy způsoben infekcemi nebo jinými faktory.

Desquamation kůže je jeden z charakteristických symptomů daného syndromu; pacienti, kteří podstoupili jeho vývoj, jsou obvykle hospitalizováni a podrobeni nezbytným opatřením péče a podpory. Pokud je syndrom způsoben léky, jejich příjem by měl být okamžitě zastaven.

Pokud je diagnóza rychle diagnostikována, prognóza je obecně dobrá.

Co je to?

Co je Stevens-Johnsonův syndrom?

Stevens-Johnsonův syndrom je akutní hypersenzitivní reakce obecně (ale ne vždy) vyvolaná medikací. Vyznačuje se destrukcí a oddělením kožního epitelu a sliznic (nekrolýzou), jejichž důsledky mohou být velmi závažné.

Roční incidence Stevens-Johnsonova syndromu je asi 1-5 / 1, 000, 000, proto je to naštěstí velmi vzácná reakce.

Několik zdrojů zvažuje Stevens-Johnsonův syndrom jako omezenou variantu toxické epidermální nekrolýzy (nebo Lyellova syndromu, konkrétního typu polymorfního erytému), charakterizovaného podobnou, ale rozsáhlejší a závažnější symptomatologií než Stevens-Johnsonovým syndromem.

Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza: jaké rozdíly?

Příznaky Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy jsou velmi podobné. Oba jsou charakterizovány destrukcí a následnou deskvamací kůže, která však v objektovém syndromu ovlivňuje omezené oblasti těla ( méně než 10% celého povrchu těla). zatímco v toxické epidermální nekrolýze zahrnuje rozsáhlejší oblasti kůže ( více než 30% povrchu těla).

Zapojení od 15% do 30% povrchu kůže je místo toho považováno za překrývání mezi Stevens-Johnsonovým syndromem a toxickou epidermální nekrolýzou.

příčiny

Jaké jsou příčiny Stevens-Johnsonova syndromu?

Jak bylo uvedeno, ve většině případů je Stevens-Johnsonův syndrom důsledkem reakce přecitlivělosti vyvolané medikací. Ty však nejsou jedinou možnou příčinou daného syndromu.

V jiných případech konečně, i když je to vzácné, příčinu nelze identifikovat.

léky

Mezi léky, o nichž je známo, že jsou potenciálně schopny vyvolat Stevens-Johnsonův syndrom, připomínáme:

Antibakteriální léčiva a antibiotika, jako jsou:
- Sulfonamidy (jako například cotrimoxazol a sulfasalazin);
- Amoxicilin, ampicilin a další peniciliny;
- fluorochinolony;
- cefalosporiny;
- Atd.
Antiepileptika (jako například karbamazepin, lamotrigin, valproát, fenobarbital a fenytoin);
Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID);
Barbituráty ;
Piroxikam ;
Alopurinol .

Další příčiny

Další možné příčiny vzniku Stevens-Johnsonova syndromu jsou:

Infekce virové nebo bakteriální povahy (zejména podporované Mycoplasma pneumoniae );
Podávání některých typů vakcín ;
Transplantační onemocnění proti hostiteli (nebo GVHD, z anglické choroby Graft-Versus-Host).

Které osoby jsou vystaveny riziku vzniku Stevens-Johnsonova syndromu?

Riziko Stevens-Johnsonova syndromu je vyšší:

U HIV pozitivních a AIDS pacientů;
U pacientů s poruchou imunitního systému (např. V důsledku drog);
U pacientů s infekcemi způsobenými Pneumocystis jirovecii ;
U pacientů se systémovým lupus erythematosus;
U pacientů trpících chronickými revmatickými onemocněními;
U pacientů s anamnézou Stevens-Johnsonova syndromu v minulosti.

patofyziologie

Jak a proč se projevuje Stevens-Johnsonův syndrom?

Mechanismus, který je základem nástupu Stevens-Johnsonova syndromu, je ve skutečnosti stále neznámý, i když hypotézy o něm jsou odlišné. Mezi nimi připomínáme následující:

Teorie změněného metabolismu léčiv : podle této teorie následuje po změně metabolismu léčiva (spočívající například v nedostatečné eliminaci reaktivních metabolitů) u některých pacientů cytotoxická reakce zprostředkovaná T buňkami proti reaktivních metabolitů uvedených výše.
Granulisinova teorie : podle této teorie by to byl granulisin uvolňovaný z T buněk a přirozených zabíječských buněk, které hrají klíčovou roli v úmrtí keratinocytů a v závažnosti projevů Stevens-Johnsonova syndromu.
Teorie receptoru FAS a jeho ligand : tato teorie předpokládá, že buněčná smrt a puchýře typické pro daný syndrom úzce souvisí s interakcí membránového receptoru FAS (receptor, který, pokud je aktivován, indukuje apoptózu buněk) s jeho ligand v rozpustné formě.

V neposlední řadě byla také provedena hypotéza o existenci určité genetické predispozice k rozvoji Stevens-Johnsonova syndromu.

příznaky

Symptomy vyvolané Stevens-Johnsonovým syndromem

Jak již bylo zmíněno, charakteristickým příznakem Stevens-Johnsonova syndromu je destrukce a následné výrazné odlupování kožní tkáně, ke které je přidáno postižení sliznic . Kožní léze však nejsou prvním příznakem, se kterým se syndrom projevuje. Ten ve skutečnosti začíná projevem systémových a nespecifických symptomů ( prodromálních symptomů ) a pak ponechává prostor pouze ve druhém okamžiku k kožním projevům, které ho odlišují.

Prodromální symptomy

Prodromální symptomy, se kterými Stevens-Johnsonův syndrom obvykle začíná, jsou systémové a sestávají z:

horečka;
Bolesti hlavy;
kašel;
únava;
keratokonjunktivitida;
Generalizované bolesti.

V této fázi může mnoho pacientů také pociťovat pocit pálení a / nebo nevysvětlitelnou bolest na kůži.

V případě, že Stevens-Johnsonův syndrom je způsoben medikací, objeví se výše uvedené prodromální symptomy během 1-3 týdnů po zahájení léčby. Příznaky kůže a sliznic popsané níže se však objevují 4-6 týdnů po začátku.

Příznaky kůže a sliznic

Po výskytu výše uvedených prodromálních symptomů vznikají symptomy kůže a sliznic. Začíná s plochou a zarudlou vyrážkou, která obvykle začíná z obličeje, krku a trupu a pak se šíří do zbytku těla. Ve specifickém případě Stevens-Johnsonova syndromu tato erupce postihuje méně než 10% povrchu těla.

Poté, co se objeví vyrážka , následují puchýře a mají tendenci odlupovat během 1-3 dnů. Puchýře se také mohou objevit na úrovni genitálií, rukou, nohou; objevují se na sliznicích (např. v ústech, hrdle atd.) a mohou dokonce zahrnovat vnitřní epitel, jako jsou dýchací cesty, močové cesty atd. Také oči jsou obecně ovlivněny tvorbou puchýřů a kůry: vypadají oteklé, zarudlé a bolestivé.

Kromě výrazného olupování pokožky můžete také zažít vypadávání nehtů a vlasů.

Je jasné, že v takovém stavu pacient vnímá značnou bolest, která je spojena s stejně patrným otokem . Navíc, v závislosti na oblastech, ve kterých se tvoří puchýře a kde dochází k deskvamaci, se u pacienta může vyvinout potíže s dýcháním, potíže s močením, potíže s otevřenýma očima, potíže s polykáním, mluvením, jídlem a dokonce i pitím.

Komplikace Stevens-Johnsonova syndromu

Komplikace Stevens-Johnsonova syndromu se vyskytují hlavně v důsledku nekrózy a následného odlupování kůže a sliznic. Při absenci bariérové funkce, kterou obvykle vykonává kůže, je možné se setkat:

Velké ztráty elektrolytů a kapalin ;
Kontrakce různých typů infekcí (bakteriální, virové, plísňové, atd.), Které mohou také vést k sepse .

Další závažná komplikace spočívá v nástupu nedostatečnosti různých orgánů (multiorgánové selhání).

diagnóza

Jak je diagnostikován Stevens-Johnsonův syndrom?

Diagnózu Stevens-Johnsonova syndromu lze provést jednoduchým klinickým hodnocením pacienta, pozorováním lézí kůže a sliznic. Kromě toho je také možné provést kožní biopsii s následným histologickým vyšetřením, i když se nejedná o často prováděný postup.

Bohužel, časná diagnóza, kdy je syndrom stále ve své počáteční fázi a projevuje se prodromálními symptomy, není vždy možná. Jelikož jsou tyto symptomy spíše nespecifické, mohlo by být provedeno nesprávné posouzení s následným zpožděním v identifikaci skutečné příčiny nemoci pacienta.

S jakou nemocí by Stevens-Johnsonův syndrom neměl být zmaten?

Projevy a symptomy vyvolané Stevens-Johnsonovým syndromem mohou být podobné těm, které jsou vyvolány jinými patologiemi zahrnujícími kůži a sliznice, s nimiž by však neměly být zaměňovány. Podrobněji, diferenciální diagnostika musí být umístěna proti:

Polymorfní minor a hlavní erytém;
Toxické epidermální nekrolýzy nebo Lyellova syndromu, pokud dáváte přednost;
Syndrom toxického šoku;
Exfoliativní dermatitidy;
Pemphigus.

Ošetření a ošetření

Možné léky a léčby Stevens-Johnsonova syndromu

Léčba Stevens-Johnsonova syndromu obecně vyžaduje hospitalizaci v závislosti na včasnosti diagnózy - tj. Rozsahu hlášených kožních lézí a šupin - na dermatologickém oddělení nebo na jednotce intenzivní péče, aby se předešlo vznik potenciálně fatálních komplikací (např. infekce a sepse).

Pokud je tento syndrom způsoben užíváním léků, je třeba léčbu okamžitě ukončit.

Bohužel, i když existují léky, které mohou být podávány, aby se pokusil zastavit progresi syndromu, nemůžeme hovořit o skutečném léku na Stevens-Johnsonův syndrom. V každém případě pacienti přijatí, protože trpí dotyčným syndromem, musí dostat odpovídající podpůrnou léčbu .

Podpůrná terapie

Pro zajištění přežití pacienta je nezbytná podpůrná péče. Může se lišit v závislosti na podmínkách posledně uvedeného.

Ztracené tekutiny a elektrolyty budou muset být podávány parenterálně . Podobný diskurz, pokud jde o výživu, pokud pacient není schopen to udělat nezávisle na lézích na kůži a sliznicích úst, hrdla atd.
Pacienti s postižením oka budou muset provést specializované návštěvy a podrobit se cílené léčbě, aby se předešlo nebo alespoň omezila poškození způsobená syndromem.
Kožní léze typické pro Stevens-Johnsonův syndrom by měly být léčeny denně a léčeny stejným způsobem jako popáleniny.
V přítomnosti sekundárních infekcí je nutné pokračovat v léčbě těchto infekcí, a to tak, že se zavedou vhodné terapie proti spouštěcímu patogenu (například s použitím antibiotik - pokud není známo, že by vyvolávaly daný syndrom - antimykotika atd.).,

Léky ke snížení trvání Stevens-Johnsonova syndromu

Ve snaze zastavit Stevens-Johnsonův syndrom nebo jinak zkrátit jeho trvání, je možné užívat léky jako:

Cyklosporin podávaný k inhibici účinku T buněk .
Kortikosteroidy pro systémové použití, za účelem tlumení účinku imunitního systému, ale zároveň užitečné pro potírání bolesti .
Vysokodávkové IV imunoglobuliny ( IgEV ); podávány brzy. Měly by zastavit aktivitu protilátek a blokovat působení ligandu receptoru FAS .

Užívání těchto léků je však předmětem protichůdných názorů lékařů .

Použití kortikosteroidů ve skutečnosti souvisí se zvýšením mortality a může podpořit výskyt infekcí nebo maskovat možné sepse; i když tyto léky prokázaly určitou účinnost při zlepšování poranění očí.

Podobně, i když podávání IgEV umožňuje získat dobré počáteční výsledky, podle klinických studií a retrospektivních analýz, získané konečné výsledky jsou kontrastní. Ve skutečnosti, z těchto experimentů a analýz se ukázalo, že IgEV mohou být nejen neúčinné, ale potenciálně spojené se zvýšením mortality.

Jiné léčby

V některých případech může být také provedena plazmaferéza, aby se odstranily zbytky reaktivních léčiv a metabolitů protilátek, které by mohly představovat spouštěcí příčinu Stevens-Johnsonova syndromu.

Nejvíce indikovanou léčbu pro každého pacienta však stanoví lékař na základě stavu pacienta a na základě fáze, ve které se zjistí Stevens-Johnsonův syndrom při jeho diagnostice.

prognóza

Jaká je prognóza Stevens-Johnsonova syndromu?

Samotný Stevens-Johnsonův syndrom - tedy se zapojením méně než 10% povrchu těla - představuje úmrtnost asi 1-5% . Tato procenta jsou však snížena v případě včasné léčby. Proto by mohla být prognóza Stevens-Johnsonova syndromu dobrá, pokud by byla rychle diagnostikována a léčena .