Obecné informace
Možnosti léčby leukémie závisí na typu onemocnění, jeho stadiu, celkovém zdravotním stavu pacienta a jeho věku v době diagnózy.
Chronická myeloidní leukémie byla první formou nádoru, pro kterou byl zaveden specifický lék (imatinib mesylát), účinný proti leukemickým buňkám s Philadelphia chromosomem. Tento účinný inhibitor tyrosinkinázy byl předchůdcem nové strategie léčby, i když v průběhu let bylo zřejmé, že klony nádorů se mohou vyvinout formou rezistence na svůj farmakologický účinek po genetické mutaci. V současné době je výzkum experimentován s alternativními inhibitory tyrosinkinázy, které jsou schopny zasahovat v případech, kdy ztrácí účinnost imatinib mesylátu. Biologické terapie (například interferon) využívají přirozenou imunitní složku těla k rozpoznání a zničení změněných nebo nežádoucích buněk. A konečně radioterapie umožňuje použití vysokoenergetických paprsků za účelem poškození leukemických buněk a zastavení jejich růstu.
Transplantace kmenových buněk a kostní dřeně
V recidivujících případech nebo v případech, kdy standardní léčba neslibuje dobrou prognózu, lze uvažovat o agresivnějších terapeutických alternativách, jako je autologní nebo alogenní transplantace kmenových buněk .
Prostor : zdroje kmenových buněk představují kostní dřeň, periferní krev a pupeční šňůra. Je možné rozlišovat mezi transplantací:
- Autologní : pacient si dává kmenové buňky.
- kostní dřeň pacienta;
- periferní krev (mobilizace).
- Alogenní : kmenové buňky jsou od dárce.
- kostní dřeň dárce;
- periferní krev (mobilizace):
- pupeční šňůry (pupečníkové krve).
Transplantace kmenových buněk je postup, jehož cílem je nahradit změněnou kostní dřeň množstvím zdravých buněk, získaných od dárce nebo od samotného pacienta, schopného rekonstituovat hematopoetický a imunitní systém příjemce.
Před transplantací kmenových buněk pacient dostane vysoké dávky chemoterapie nebo radioterapie ke snížení neoplastického zbytku a zničení nemocné kostní dřeně (myeloablativní terapie). Následně musí být rekonstruován hematopoetický orgán ve stavu aplázie kostní dřeně:
- Transplantace kmenových buněk : buňky se odebírají z periferní krve (mobilizací s cytostatickou terapií při vysokých dávkách) samotného pacienta nebo se sbírají kompatibilním dárcem a následně se znovu transfundují do leukemického subjektu pomocí krevní transfúze. Suspenze kmenových buněk pomůže obnovit kostní dřeň.
- Transplantace kostní dřeně : buňky jsou odebírány přímo z hematopoetického orgánu aspirací.
Lze rozlišit dvě různé formy transplantace:
- Autologní transplantace : kmenové buňky nebo vzorky kostní dřeně byly odebrány pacientovi před chemoterapií vysokými dávkami a jsou kryokonzervované.
- Alogenní transplantace : subjekt obdrží kmenové buňky nebo kostní dřeň z vhodného částečně nebo zcela histokompatibilního dárce (příklad: HLA-identický sourozenec, haploidentický familiární nebo HLA-identický, neznámo známý donor).
V případě alogenní transplantace mohou transplantované kmenové buňky, T a NK lymfocyty dárce reagovat kromě jakéhokoliv zbytkového leukemického klonu (imunomedikovaný protinádorový účinek, nazývaný " Graft versus leukémie "), navíc k umožnění imunologické rekonstituce. Také z tohoto důvodu se allogenní transplantace, na rozdíl od autologní transplantace, jeví jako potenciálně léčebný, zejména pokud se léčba provádí dříve, než pacienti zaznamenali chemickou rezistenci.
Transplantace kostní dřeně
Odůvodnění transplantace kostní dřeně : v počáteční přípravné fázi, zvané "kondicionační režim", se podává supra-maximální cytostatická protinádorová terapie. Cílem tohoto zásahu je snížit neoplastický zbytek a vyvolat prodlouženou nebo nevratnou aplázii (selhání kostní dřeně). V dalším stadiu umožní injekce kmenových buněk (transfúze) obnovení funkce kostní dřeně.
Kondicionování (přípravná fáze pro transplantaci) má dvojí účel:
- minimalizovat zbytkové patologické buňky (vymýtit patologii)
- při alogenní transplantaci kostní dřeně "připraví" štěpení dárcovských kmenových buněk v medulární dutině příjemce a indukuje hlubokou imunosupresi, aby se zabránilo odmítnutí.
Ve 24-48 hodinách od konce kondicionování přecházíme k vlastní transplantační fázi. Zdravé buňky, dříve sebrané a kryokonzervované, se podávají intravenózně (nebo "znovu podávají", pokud se jedná o autologní transplantaci). Díky rozpoznávacím mechanismům zprostředkovaným specifickými molekulami jsou infuzní buňky schopny najít cestu pouze do kostní dřeně. Během následující fáze " hematopoetického zakořenění " jsou kmenové buňky schopny usazovat se v mikroprostředí kostní dřeně a zahájit zotavení hematopoézy, přičemž počet leukocytů, krevních destiček a hemoglobinu se zvyšuje po 15-30 dnech.
Mobilizace hematopoetických kmenových buněk
Hematopoietické progenitory cirkulující v periferní krvi mohou být shromážděny leukaferézou (postup, který umožňuje sběr hematopoetických kmenových buněk z periferní krve), poté kryokonzervované a poté transplantované pro rekonstituci hemopoetického systému neoplastických pacientů, kteří byli podrobeni předchozí kondiční fázi (před transplantací). pacienti jsou léčeni potenciálně kurativními (ale myeloablativními) dávkami chemoterapie nebo radioterapie).
Výhody postupu ve srovnání s transplantací kostní dřeně:
- vyhnout se celkové anestezii;
- shromažďuje kmenové buňky i v případě předchozí radioterapie na pánvi;
- rychlejší zakořenění po infuzi;
- snížení infekční a hemoragické toxicity spojené s cytopenií po kondicionování.
Cíl transplantace hematopoetických kmenových buněk je tedy identifikován s hojením. Dosažení této podmínky zase závisí na realizaci následujících hlavních cílů:
- Celkové vymizení totipotentního kompartmentu kmenových buněk: je získáno podrobením pacienta eradikační cytostatické terapii (chemoterapie nebo radioterapie) ve fázi před transplantací ( fáze kondicionování ).
- Při hematopoetickém štěpení reinfundovaných kmenových buněk je nezbytné překonat transplantační reakci zprostředkovanou imunokompetentními buňkami : - pacienta, který je zodpovědný za rejekci (závažná komplikace, při které organismus odmítá transplantované buňky);
- dárce, který je zodpovědný za onemocnění štěpu proti hostiteli (GVHD), ve kterém reinfúzované buňky odmítají organismus, ve kterém byly transplantovány.
Transplantace kmenové nebo kostní dřeně je terapeutická možnost zvažovaná zejména u mladých pacientů, protože vyžaduje dobré všeobecné podmínky a zahrnuje intenzivní proceduru a prodloužený pobyt v nemocnici. Pokud to však podmínky dovolí, transplantace kmenových buněk může být také prováděna u starších jedinců, přičemž se postup přizpůsobí specifickému klinickému případu leukemie (například použitím nižších dávek chemoterapie k získání myeloablace).
