Mitrální insuficience

všeobecnost

Mitrální insuficience (nebo mitrální regurgitace ) spočívá v neúplném uzavření levého atrioventrikulárního otvoru, ve kterém se nachází mitrální chlopně (nebo mitrální chlopně); to se děje během fáze komorové systoly, to znamená v okamžiku kontrakce srdečních komor; za podobných podmínek, při zjištění, že otvor není zcela uzavřen v důsledku chlopňové inkontinence, se krev vrátí částečně dozadu, procházející z levé komory do levé síně: jedná se o tzv. mitrální regurgitaci.

Příčiny mitrální insuficience jsou četné a způsobují zranění v jedné nebo více složkách mitrální chlopně. Symptomy, i když méně zřejmé, jsou velmi podobné symptomům mitrální stenózy: dušnost, fibrilace síní a slabost, abychom jmenovali alespoň některé.

Pro diagnostiku mitrální insuficience se používají různé instrumentální metody: elektrokardiografie, echokardiografie, rentgen hrudníku a srdeční katetrizace, každá z nich má různé výhody při posuzování rozsahu srdečního onemocnění. Léčba závisí na závažnosti mitrálního selhání: pokud je situace kritická, je nutná operace.

Co je mitrální insuficience

Patologická anatomie a patofyziologie

Mitrální insuficience, také nazývaná mitrální regurgitace, spočívá v neúplném uzavření levého atrioventrikulárního otvoru, kterému předsedá mitrální ventil (nebo mitrální ventil).

Za normálních podmínek, během ventrikulární systoly (když se stahuje komora), mitrální ventil hermeticky uzavře průchod mezi atriem a komorou; v důsledku toho má průtok krve pouze jeden směr směrem k aortě.

V přítomnosti mitrální insuficience dochází k patologickému jevu právě ve fázi ventrikulární systoly: když se komora zkrátí, podíl krve se namísto otáčení do aorty otočí zpět a vrátí se do levé horní síně. Z tohoto důvodu se mitrální insuficience také nazývá mitrální regurgitace.

Před zkoumáním, jak mitrální chlopně vypadá a pracuje v případech mitrální insuficience (analýza patologické anatomie a fyziopatologie), je užitečné zmínit některé základní charakteristiky ventilu:

• Kroužek ventilu . Obvodová struktura pojivové tkáně definující otvor ventilu.
• Otvor ventilu má průměr 30 mm a má povrch 4 cm2.
• Dvě klapky, přední a zadní. Z tohoto důvodu se říká, že mitrální chlopně je bicuspidální . Obě chlopně zapadají do ventilového kroužku a směřují k komorové dutině. Přední leták se dívá směrem k otvoru aorty; zadní klapka směřuje namísto toho ke stěně levé komory. Klopy se skládají z pojivové tkáně bohaté na elastická vlákna a kolagen. Aby se usnadnilo uzavření otvoru, mají okraje chlopní zvláštní anatomické struktury, zvané komury. Na klapkách nejsou žádné přímé kontroly nervového nebo svalového typu. Podobně neexistuje vaskularizace.
• Papilární svaly . Jsou to dvě a jsou rozšíření komorového svalstva. Jsou postříkány koronárními tepnami a dávají stabilitu šlachovitým šňůrám.
• Něžné akordy . Slouží ke spojení chlopní ventilu s papilárními svaly. Vzhledem k tomu, že hřídele deštníku zabraňují tomu, aby se v silných větrech otáčely směrem ven, zamezují šňůry šňůry, aby se ventil během ventrikulární systoly zatlačil do atria.

V přítomnosti mitrální insuficience, založené na příčině spouštění, se vytvoří zranění jedné nebo více z těchto složek ventilu. Na základě účinků vyvolaných každou příčinou byly rozlišeny dva typy mitrální insuficience, z nichž každá seskupovala různé fyziopatologické chování. Proto máme:

• Akutní insuficience mitrální chlopně.
• Chronická mitrální insuficience.

Rozdíl mezi akutní a chronickou formou závisí především na rychlosti, s jakou je kardiopatie sama založena. Než se však vydáme do tohoto bodu, musíme objasnit některé fyziopatologické aspekty společné oběma formám.

V případě mitrální insuficience ovlivňuje patologické přizpůsobení průtoku krve levá síň i levá komora. Za normálních podmínek, během ventrikulární systoly, hermetické uzavření mitrální zajišťuje jednosměrnost proudění krve směrem k aortě. V přítomnosti mitrální insuficience však levá komora pumpuje krev ve dvou směrech: aortu (správný směr) a levé síň (nesprávný směr v důsledku invazivní chlopně). Proto je podíl krve, který se dostává do tkání, snížen a jeho průtok se mění v závislosti na velikosti otvoru: čím méně je mitrální uzávěr méně účinný, tím větší množství krve se vrací do atria (regurgitovaná frakce) a srdeční výdej je nižší. Levá síň se dále rozšiřuje tak, aby odpovídala největším množstvím krve.

Během diastoly, tj. V relaxační fázi komor a atria, se regurgitovaná krev (v atriu) vrací do komory, protože v této fázi se otevře mitrální chlopně.

Tento poslední abnormální pohyb krve a předchozí regurgitace mají vliv na gradient atrioventrikulárního tlaku . Gradient znamená v tomto případě změnu. Ve skutečnosti se v přítomnosti mitrální stenózy mění poměr tlaku, který existuje mezi oběma komorami, od normálu. Změny tlaku jsou důsledkem podílu regurgitované krve, která se zastaví nejprve v atriu a pak v komoře a přidá se k ní z normální cirkulace. K tomu dochází ve špatných časech a to vše vede ke zvýšení komorového tlaku. V tomto případě mluvíme o selhání levé komory .

Pokud příčina mitrální insuficience pomalu určuje tento popsaný scénář, je levá komora schopna přizpůsobit se změnám ( chronická forma ): stává se hypertrofickou, a to tak, že udržuje tlak v ní pod kontrolou. Ve skutečnosti hypertrofické komorové stěny v době kontrakce vyvažují značné napětí způsobené vysokým tlakem a regurgitovaná nadmořská výška zůstává stabilní. Tato situace však způsobuje pomalé zhoršení komorových stěn, které má vést ke snížení srdečního výdeje.

Na druhé straně, pokud příčina mitrální insuficience vyvíjí fyziopatologické mechanismy popsané výše rychle, nemá levá komora dostatek času přizpůsobit se změně a nestane se hypertrofickou ( akutní formou ). Stěny komory proto nejsou schopny odolat napětí způsobenému vysokým tlakem a progresivně se zvyšuje rozsah regurgitace krve. To způsobuje neustálé zvyšování tlaku uvnitř levé síně, jako je ovlivnění cév a oblastí umístěných proti proudu, plicních žil a plic, s možným rozvojem edému.

příčiny

Příčiny mitrální insuficience jsou četné. Každá z nich způsobuje léze jednoho nebo více strukturních prvků, které tvoří mitrální ventil; někdy se může stát, že dvě různé příčiny, které se sčítají, dávají lézi pouze jedné složky ventilu.

V případě akutní mitrální insuficience:

V případě chronické mitrální insuficience:

Dvě formy mitrální insuficience proto mají pouze některé příčiny.

Příznaky a příznaky

Hlavní symptomatologie mitrální insuficience, i když méně zřejmá, má mnoho podobností s charakteristikou mitrální stenózy.

• Dyspnea na námaze.
• Kardiopalmus (palpitace).
• Respirační infekce.
• Slabost.
• Bolest na hrudi způsobená anginou pectoris.
• Plicní edém.

Bezprostřední dušnost spočívá v obtížném dýchání. Ve specifickém případě vzniká ze sníženého srdečního výdeje levé komory, a to v důsledku podílu krve, který se opakuje směrem k atriu. Reakce organismu proto spočívá ve zvýšení počtu dechů, aby se vyrovnal snížený přísun kyslíku v důsledku nedostatečného objemu rozsahu.

Plicní edém je typickým příznakem akutní insuficience mitrální chlopně. Rychlý nástup srdečního onemocnění neumožňuje komoře omezit účinky vyvolané zvýšeným komorovým tlakem. Na rozdíl od toho, co se děje ve formách chronické insuficience, nemá levá komora čas, aby se stala hypertrofickou. V důsledku toho se postupně zvyšuje podíl regurgitované krve. To má za následek zvýšení tlaku, a to nejen v levém atriu, ale také v nádobách a oblastech umístěných proti proudu, tj. Plicních žil a plic . Zvýšený plicní tlak (plicní hypertenze ) způsobuje kompresi dýchacího traktu a v nejzávažnějších případech únik kapalin z cév do alveol. Tato poslední podmínka je předehrou k plicnímu edému: v těchto podmínkách je komprese kyslíku s oxidem uhličitým mezi alveoly a krví ohrožena.

Nejčastějším příznakem mitrální insuficience je srdeční onemocnění, známé také jako palpace . Jedná se o zvýšení intenzity a frekvence srdečního tepu. V konkrétním případě může srdeční selhání vyplývat z fibrilace síní

Fibrilace síní je srdeční arytmie, tj. Změna normálního rytmu srdečního rytmu. Je to způsobeno poruchou nervového impulsu přicházejícího ze síňového uzlu. Výsledkem jsou fragmentární a neefektivní síňové kontrakce z hemodynamického hlediska (tj. Co se týká průtoku krve).

V případě mitrální insuficience mění regurgitace krve v atriu objem krve vtlačený do aorty ventrikulární kontrakcí. Vzhledem k tomu již nejsou uspokojeny požadavky kyslíku na tělo. Tváří v tvář této situaci, jedinec, trpící fibrilací síní, zvyšuje respirační působení, zjevnou palpitaci, nepravidelnost zápěstí a v některých případech omdlení v důsledku nedostatku vzduchu. Obraz může dále degenerovat: neustále se zvyšující regurgitace a hromadění krve v cévních systémech před levým atriem, pokud je spojeno se změnou koagulace, vede ke vzniku trombů (pevné, nemobilní hmoty, složené z destiček) uvnitř cév. Tromby se mohou rozpadat a uvolňovat částice, nazývané emboly, které se v systému cév mohou dostat do mozku nebo do srdce. V těchto lokalitách se stávají překážkou pro normální postřik a okysličování mozkových nebo srdečních tkání, což způsobuje tzv. Ischemickou mrtvici (mozkovou nebo srdeční) situaci. V případě srdce hovoří také o srdečním infarktu .

Na rozdíl od toho, co se děje pro mitrální stenózu, jsou embolie způsobené mitrální insuficiencí vzácnější.

Respirační nebo hrudní infekce jsou způsobeny plicním edémem.

Bolest na hrudi způsobená anginou pectoris je vzácnou událostí. Angina pectoris je způsobena hypertrofií levé komory, tj. Levou komorou. Ve skutečnosti hypertrofický myokard potřebuje více kyslíku, ale tento požadavek není dostatečně podepřen koronárním implantátem. Není tedy důsledkem obstrukce koronárních cév, ale nerovnováhy mezi spotřebou a přísunem kyslíku do tkání.

Charakteristickým klinickým příznakem mitrální insuficience je systolický šelest . Pochází z regurgitace krve, přes polootevřený ventil, během komorové systolické kontrakce.

diagnóza

Mitrální insuficienci lze zjistit následujícími diagnostickými testy:

• Stethoscopy.
• Elektrokardiogram (EKG).
• Echokardiografie.
• Thoracic radiography.
• Srdeční katetrizace.

Stetoskopie . Detekce systolického šelestu je nejužitečnější indikací pro diagnostiku nedostatečnosti mitrální chlopně. Zvuk dechu je vytvářen průchodem, z levé komory do levé síně, regurgitací krve. Je vnímána v systolické fázi, protože v tomto okamžiku není mitrální ventil uzavřen tak, jak má. Silný dech svědčí o mírné nedostatečnosti, ale ne nutně silné. Ve skutečnosti je slabý dech vnímán jak u jedinců s mírnou mitrální insuficiencí, tak u osob s těžkou (tj. Těžkou) nedostatečností. Tato poslední situace je důsledkem progresivní degenerace levé komory. Detekční zóna se nachází v interkonstálním prostoru V, tj. V místě, které odpovídá poloze mitrální chlopně.

EKG . Měření elektrické aktivity srdce s mitrální insuficiencí ukazuje EKG:

• Hypertrofie levé komory.
• Přetížení levé síně.
• Fibrilace síní.
• Srdeční ischemie.

Diagnostika pomocí EKG dává představu o stupni závažnosti selhání mitrální poruchy: pokud je výsledek srovnatelný s výsledkem zdravého jedince, znamená to, že se nejedná o závažnou formu; naopak, zkoumání ukazuje uvedené nesrovnalosti.

Echokardiografie . Tento diagnostický nástroj s využitím ultrazvukové emise neinvazivním způsobem ukazuje základní prvky srdce: atria, komory, ventily a okolní struktury. Z echokardiografie může lékař zjistit:

• Abnormální chování klapek v důsledku poškození šňůrových strun ventilu.
• Anomálie levé komory, ve fázích systoly a diastoly.
• Zvýšení velikosti levého atria (rozšířené atrium).
• Maximální rychlost proudění je turbulentní systolický tok regurgitace, využívající kontinuální a pulzní Dopplerovy techniky. Od prvního měření lze odvodit tlakový gradient mezi levou síní a levou komorou; od druhé, rozsah regurgitace.

RTG hrudníku . To je užitečné pro sledování situace na úrovni plic, ověření, zda jsou přítomny edémy. Navíc umožňuje vidět typické anatomicko-patologické změny:

• Levé atrium se rozšířilo regurgitací krve.
• Hypertrofická levá komora.
• Kalcifikace, určená konkrétními příčinami ventilu nebo prstence.

Srdeční katetrizace . Jedná se o invazivní hemodynamickou techniku. Do cévního systému je zaveden katétr a je veden do srdce. V cévních a srdečních dutinách působí jako vyšetřovací sonda. Účelem této zkoušky je:

• Potvrďte klinickou diagnózu.
• Z kvantitativního hlediska vyhodnoťte hemodynamické změny, tj. Průtok krve v cévách a srdečních dutinách. Konkrétně je tento stav zkoumán na úrovni plic.
• Definujte s jistotou, pokud můžete zasáhnout chirurgicky.
• Vyhodnoťte možnou přítomnost dalších poruch ventilů.

terapie

Terapeutický přístup se liší podle závažnosti mitrální insuficience. Mírné asymptomatické formy vyžadují preventivní opatření k prevenci bakteriálních infekcí, jako je endokarditida, která postihuje srdeční dutiny.

První výskyt symptomů a mírných / těžkých forem vyžaduje více pozornosti, a to prostřednictvím lékové terapie a případně chirurgického zákroku.

Nejčastěji užívanými léky v symptomatických případech mitrální insuficience jsou:

• ACE inhibitory . Jsou inhibitory enzymového systému, který konvertuje angiotensin. Jedná se o hypotenzní léky, které snižují zvýšený tlak uvnitř levých atrioventrikulárních dutin a cévních systémů nacházejících se proti proudu.
• Diuretika . Jsou také hypotenzní.
• Vazodilatátory . Příklad: nitroprusid.
• Digitální . Používá se pro fibrilaci síní.

Chirurgie se stává nezbytnou v některých kritických situacích: když má pacient těžkou formu chronické mitrální insuficience, nebo když je postižen akutní formou.

Existují dva možné chirurgické operace:

• Výměna ventilu za protézu . Jedná se o nejrozšířenější intervenci u chlopní těch jedinců, ne mladých, se závažnými anatomickými anomáliemi. Provádí se torakotomie a pacient je umístěn do mimotělního oběhu (CEC). Mimotělního oběhu je dosaženo pomocí biomedicínského zařízení, které spočívá ve vytvoření kardio-plicní cesty, která nahrazuje přirozenou. Tímto způsobem je pacientovi zaručen umělý a dočasný krevní oběh, který umožňuje chirurgům přerušit tok krve v srdci a odvádět ji na jinou stejně účinnou cestu; zároveň umožňuje volně pracovat na ventilovém zařízení. Protézy mohou být mechanické nebo biologické. Mechanické protézy vyžadují paralelně antikoagulační léčbu. Biologické protézy trvají 10-15 let.
• Oprava mitrální chlopně . Jedná se o přístup indikovaný pro mitrální insuficience v důsledku změn ve struktuře chlopní: prstence, cuspidy, šlachy a papilární svaly. Chirurg působí jinak, v závislosti na tom, kde se nachází léze ventilu. Pacienti jsou opět umístěni do mimotělního oběhu. Je to výhodná technika, protože protézy mají určité nevýhody: jak jsme viděli, biologické je nutné vyměnit po asi 10-15 letech, zatímco mechanické vyžadují kontinuální podávání paralelně antikoagulancií. Je to metoda, která není vhodná pro revmatické formy mitrální insuficience: ty jsou však vzácné.