všeobecnost
Mitrální stenóza je zúžení mitrální nebo mitrální chlopně srdce. V důsledku tohoto zúžení, onemocnění zhoršuje pravidelný průtok krve procházející otvorem umístěným mezi levým atriem a levou komorou, kontrolovaný ve skutečnosti mitrální chlopní.
Co je mitrální stenóza. Patologická anatomie a patofyziologie
Mitrální stenóza (z řecké στενόω, restrikce) je zúžení mitrální chlopně, jako je ohrožení její správné aktivity. Mitrální chlopně se nachází na úrovni otvoru, který spojuje levé síň s levou komorou srdce. Jeho funkcí je regulovat jednosměrný průchod krve bohatý na kyslík mezi oběma srdečními dutinami během fází diastoly a systoly. Jinými slovy, v srdci jedince s mitrální stenózou je krev bráněna v průchodu z levé síně do levé komory.
Před zkoumáním toho, jak vypadá mitrální chlopně postižená stenózou a jak funguje, tj. Analyzuje patologickou anatomii a patofyziologii, je vhodné zmínit některé základní charakteristiky ventilu:
- Kroužek ventilu . Obvodová struktura, která definuje otvor ventilu.
- Otvor ventilu má průměr 30 mm a má povrch 4 cm2.
- Dvě klapky, přední a zadní. Z tohoto důvodu je řečeno, že ventil je bicuspidální . Obě chlopně zapadají do ventilového kroužku a směřují k komorové dutině. Přední leták se dívá směrem k otvoru aorty; zadní klapka směřuje namísto toho ke stěně levé komory. Klopy se skládají z pojivové tkáně bohaté na elastická vlákna a kolagen.
- Papilární svaly . Jsou to dvě a jsou rozšíření komorového svalstva. Jsou postříkány koronárními tepnami a dávají stabilitu šlachovitým šňůrám.
- Něžné akordy . Slouží ke spojení chlopní ventilu s papilárními svaly. Vzhledem k tomu, že hřídele deštníku zabraňují tomu, aby se v silných větrech otáčely směrem ven, zamezují šňůry šňůry, aby se ventil během ventrikulární systoly zatlačil do atria.
Mitrální stenóza je výsledkem fúze komisí. Fúze může být více či méně zvýrazněna a otočí otvor do štěrbiny. V případech menší stenózy, nebo v raném stádiu, mohou být hrčky pouze zesílené; naopak, pokud je stenóza závažná, končetiny se stávají tuhými a jsou zde umístěny vápenaté soli (kalcifikace).
Čím větší je zúžení otvoru, tím závažnější je forma stenózy:
- Mírná mitrální stenóza, pokud povrch měří méně než 4 cm2, ale ne menší než 2 cm2
- Mírná stenóza mitrální, pokud povrch měří mezi 2 a 1 cm2.
- Těžká mitrální stenóza, pokud povrch měří méně než jeden cm2.
Když je omezen normální průtok krve mitrální chlopní, krev má tendenci se hromadit v atriu, což je první dutina, kterou prochází, když se dostane do srdce. Je to krev bohatá na kyslík z plic. Účinek tohoto nuceného zastavení se projevuje zvýšením tlaku uvnitř atria a obecně všeho, co je před okluzí, včetně plic (následuje síňová a plicní hypertenze). Situace odráží to, co se stane s přehradou, která neúnavně hromadí vodu a nevypouští ji. Z anatomického hlediska zvýšení tlaku určuje hypertrofii stěn levé síně. Hypertrofie spočívá ve zvýšení objemu buněk. V tomto případě je to způsobeno zvýšeným úsilím, které buňky dělají, aby tlačily krev úzkým otvorem.
Akumulace krve v atriu, snížení průtoku ventilem a následné zvýšení tlaku, generují další změnu: komorový tlak je ve skutečnosti nižší než normální. Tento tlak je zásadní ve fázi ventrikulární systoly, to znamená, když se srdce stahuje do krevního systému. Pokud se sníží, sníží se také rozsah a průtok krve aortou. Během mitrální stenózy se tedy vyskytují následující následné události:
- Otvor mitrální chlopně je omezen.
- Krev je tlačena do levé síně.
- Zvýšení síňového a plicního tlaku
- Stěny atria se stávají hypertrofickými.
- Komorový tlak je snížen ve srovnání s normálním, protože krev se dostává do komory s většími obtížemi.
- Rozsah krve způsobený komorovou systolou je ohrožen.
- Tok krve přes aortu je snížen.
A konečně dva další typické anatomické aspekty mitrální stenózy se týkají levé komory a plic. Levá komora je deformována po předchozí adaptaci šlachy a papilárních svalů. Tato adaptace je vytvořena okluzí ventilu.
V plicích jsou místo toho vytvořeny edémové zóny v důsledku stagnace krve v atriu a zvýšení tlaku, který produkuje ve všech systémech předřazených cév, zejména v plicním kapilárním přístroji ( plicní hypertenze ).
Příčiny mitrální stenózy
Hlavní příčinou mitrální stenózy je reumatické onemocnění .
Reumatický původ srdečního onemocnění je způsoben bakteriální (streptokokovou) infekcí dýchacích cest. Lidské tělo po infekci zpravidla reaguje s produkcí protilátek, které bakterie eliminují bez komplikací. V některých subjektech však protilátková obrana produkovaná proti streptokokům také rozpoznává valvulární buňky jako cizí a napadá je. Vzniká tedy zánětlivý stav, který vede k deformaci mitrální chlopně. Ten je zahuštěný a hroty se spojí dohromady.
Další příčiny mitrální stenózy jsou:
- Senilní degenerace v důsledku postupného ukládání vápenatých solí (kalcifikace) na chlopni chlopně. Kalcifikace vytváří ztuhlost tkáně. Je to událost, která vede do 5.-6.
- Vrozené srdeční problémy. Od narození jsou některé konstrukční prvky ventilu deformovány.
- Valvulární infekce způsobené endokarditidou. Endokarditida je bakteriální infekce typická pro vnitřní dutiny srdce.
Příznaky a příznaky
Pokud je mitrální stenóza mírná, postižený jedinec nemá žádné zvláštní příznaky nebo problémy.
Když se naopak striktura zhorší, objeví se první příznaky spojené s výše popsanými fyziopatologickými aspekty: především převládá zvýšený tlak v levé síni a v předřazených komorách, včetně plic. Proto jsou hlavními příznaky:
- Předsíňová a plicní hypertenze.
- Dyspnea na námaze.
- Fibrilace síní.
- Respirační infekce.
- Hemoptysis.
- Organická slabost, definovaná adinamie.
- Bolest na hrudi způsobená anginou pectoris.
Bezprostřední dušnost spočívá v obtížném dýchání. V konkrétním případě vzniká po nižším odtoku krve směrem k levé komoře a následně směrem k aortě. Srdce bojuje s pumpou krve přes okludovanou mitrální chlopni a odpověď těla na následný nedostatek kyslíku má zvýšit počet dechů; dýchacích orgánů, které se stále více zabývají srdcem. Kromě toho, protože oběhový průchod je ucpaný na úrovni levé síně, dochází k hromadění krve ve všech horních oblastech, včetně plicních žil a plic. Tato stagnace má vážné následky: zvýšený plicní tlak (plicní hypertenze ), kompresi dýchacích cest a v nejzávažnějších případech únik tekutin z cév do alveol. Tato poslední podmínka je předehrou k plicnímu edému: v těchto podmínkách je komprese kyslíku s oxidem uhličitým mezi alveoly a krví ohrožena.
Fibrilace síní je srdeční arytmie, tj. Změna normálního rytmu srdečního rytmu. Je to způsobeno poruchou nervového impulsu přicházejícího ze síňového uzlu. Výsledkem jsou fragmentární a neefektivní hemodynamické kontrakce síní (tj. Nezajišťují adekvátní průtok krve). Ve skutečnosti levé síň funguje špatně a průtok krve, který proudí do spodní komory, je menší než normální. Výsledkem je, že ani komorová kontrakce, která slouží k zatlačení krve do aorty, je nedostatečná k uspokojení požadavků kyslíku na tělo. Tváří v tvář této situaci zvyšuje jednotlivec trpící fibrilací síní dýchací ústrojí, zjevné palpitace, nepravidelnost zápěstí a v některých případech mdloby způsobené nedostatkem vzduchu. Obraz může dále degenerovat: zpomalení průtoku krve a hromadění krve v cévních systémech, zejména pokud je spojeno se změnou koagulace, vede k tvorbě trombů (pevné, nemobilní hmoty, složené z destiček) uvnitř plavidel. Tromby se mohou rozpadat a uvolňovat částice, nazývané emboly, které se v systému cév mohou dostat do mozku nebo do srdce. V těchto lokalitách se stávají překážkou pro normální postřik a okysličování mozkových nebo srdečních tkání, což způsobuje tzv. Ischemickou mrtvici (mozkovou nebo srdeční) situaci. V případě srdce hovoří také o srdečním infarktu .
Respirační nebo hrudní infekce jsou způsobeny plicním edémem.
Emoftoe je tzv. Krevní plíseň v důsledku prasknutí průduškových žilek v plicích. Také v tomto případě je to spouštěcí příčina plicního edému.
Bolest na hrudi způsobená anginou pectoris je vzácnou událostí. Angina pectoris je způsobena hypertrofií levé síně, tj. Levým atriem. Ve skutečnosti hypertrofický myokard potřebuje více kyslíku, ale tento požadavek nemusí být adekvátně podpořen koronárním implantátem. Nejedná se tedy o okluzi koronárních cév, ale o nerovnováhu mezi spotřebou a přívodem kyslíku do tkání.
Nejcharakterističtějšími fyzickými znaky jsou:
- Mitral facies.
- První a druhý tón, nebo zaklapnutí, otevření mitrální chlopně.
- Diastolický dech.
Mitrální faciy se projevují cyanózou obličeje, zejména rtů.
Otevřený uzávěr mitrální chlopně je hluk nebo tón v důsledku náhlého pohybu, který ventil vytváří v okamžiku komorové kontrakce srdce. To je důsledek abnormálních tlaků uvnitř levé síňové a komorové dutiny, stejně jako změnil morfologii cusps chlopně. Tento hluk je zmírněn, když mitrální chlopně má kalcifikaci na letácích, typickou pro stáří.
Diastolický šelest je vnímán, když je otevřena mitrální chlopně, v diastolické nebo presystolické fázi.
diagnóza
Mitrální stenóza může být detekována následujícími diagnostickými testy:
- Stethoscopy.
- Elektrokardiogram (EKG).
- Echokardiografie.
- Thoracic radiography.
- Srdeční katetrizace.
Stetoskopie . Detekce diastolického a presystolického šelestu může být vodítkem pro diagnostiku mitrální stenózy. Hluk diastolického šelestu nastává, když krev prochází stenotickou mitrální chlopní. To je vnímáno v diastolické fázi, protože je v této době, kdy jsou atrioventrikulární chlopně otevřeny a atrium ještě nekleslo. Detekční zóna se nachází v interkonstálním prostoru V, tj. V místě, které odpovídá poloze mitrální chlopně.
EKG . Měření elektrické aktivity srdce ukazuje EKG hypertrofii, přetížení levé síně a fibrilaci síní, vše v důsledku okluze ventilu. Diagnostika EKG dává představu o stupni závažnosti mitrální stenózy: pokud je výsledek srovnatelný se zdravým jedincem, znamená to, že stenóza není závažná; naopak, zkoumání ukazuje tři zmíněné nesrovnalosti.
Echokardiografie . Tento diagnostický nástroj s využitím ultrazvukové emise neinvazivním způsobem ukazuje základní prvky srdce: atria, komory, ventily a okolní struktury. Z echokardiografie může lékař zjistit:
- Kalcifikace nebo revmatické léze prvků tvořících mitrální chlopně.
- Anomálie v pohybu cusps.
- Zvýšení velikosti levé síně.
- Možná přítomnost trombu v levé síni.
- Maximální průtok pomocí Doppleru. Z tohoto měření lze odvodit hodnoty tlaku mezi levým atriem a levou komorou.
RTG hrudníku . To je užitečné pro sledování situace na úrovni plic, ověření, zda jsou přítomny edémy. Navíc umožňuje vidět zvýšené objemy cév před stenózou chlopní v důsledku hypertrofie a stagnace krve.
Srdeční katetrizace . Jedná se o invazivní hemodynamickou techniku. Účelem této zkoušky je:
- Potvrďte klinickou diagnózu
- Z kvantitativního hlediska vyhodnoťte hemodynamické změny, tj. Průtok krve v cévách a srdečních dutinách.
- Definujte s jistotou, pokud můžete zasáhnout chirurgicky.
- Vyhodnoťte možnou přítomnost dalších srdečních patologií.
terapie
Terapie závisí na závažnosti striktury. Mírná a asymptomatická stenóza, to znamená, že nemá žádné symptomy, vyžaduje jednoduchá opatření, aby se zabránilo zhoršení:
- Klinický dozor
- Obecná hygienická pravidla pro prevenci bakteriálních infekcí, jako je endokarditida.
Pokud na druhé straně stenóza, i když mírná, představuje příznaky, je nutné podávání některých léků:
- Digitální, beta-blokátory a antiarytmika, v případě fibrilace síní na začátku.
- Diuretika ke snížení plicní hypertenze.
- Antikoagulancia pro prevenci tvorby trombu a embolů v důsledku chronické fibrilace síní.
- Antibiotika, pokud je detekována endokarditida, tj. Bakteriální infekce, která postihuje vnitřní dutiny srdce. V tomto ohledu je dobré doporučit pečlivou ústní a dentální hygienu, aby se zabránilo predispozici k bakteriálním infekcím.
Terapeutický přístup u jedinců se středně těžkou nebo těžkou mitrální stenózou je odlišný. V tomto případě je nutná operace. Zejména pokud pacient, po oportunitních diagnostických testech, představuje hypertenzi a plicní edém, stává se zákrok prioritou.
Možné chirurgické operace jsou:
- Mitral Commissurotomy . Commissurotomy spočívá v oddělení chlopní chlopně, které jsou spojeny po reumatickém onemocnění určujícím stenózu. Je to opravdový zářez vytvořeného nepřirozeného svařování. To může být provedeno pomocí balónkového katétru - v tomto případě hovoří o perkutánní commissurotomii - nebo po thoracotomy (otevřená srdeční commissurotomie). To není platný přístup pro pacienty, kteří prezentují kalcifikace na úrovni cusps.
- Výměna ventilu za protézu . Jedná se o nejrozšířenější intervenci u chlopní u jedinců trpících těžkými anatomickými anomáliemi. Provádí se torakotomie a pacient je umístěn do mimotělního oběhu (CEC). Mimotělního oběhu je dosaženo pomocí biomedicínského zařízení, které spočívá ve vytvoření kardio-plicní cesty, která nahrazuje přirozenou. Tímto způsobem je pacientovi zaručen umělý a dočasný krevní oběh, který umožňuje chirurgům přerušit tok krve v srdci a odvádět ji na jinou stejně účinnou cestu; zároveň umožňuje volně pracovat na ventilovém zařízení. Protézy mohou být mechanické nebo biologické.
- Valvuloplasty . Stenóza je redukována použitím balónkových katétrů, čímž se upravuje změněný síňový tlak a zajišťuje lepší průtok krve. Je indikován, když je zjištěna mitrální stenóza způsobená kalcifikací a vyztuženými chlopněmi. Provádí se podobně jako angioplastika.
- Oprava mitrální chlopně . Jedná se o přístup indikovaný pro stenózy v důsledku modifikace nebo prasknutí šlachovitých kordů, které jsou nahrazeny kardiochirurgem. Je to také platné řešení v případě anomálií prstenců ventilu. Pacienti jsou opět umístěni do mimotělního oběhu. Tato metoda není vhodná pro případy mitrální stenózy s revmatickým původem.
