všeobecnost
Akutní leukemie má tendenci být rychle prudká a proto musí být léčena co nejdříve. Pokud je onemocnění neléčeno, je smrtelné.
Léčba trvá několik měsíců a kromě intenzivních hygienických opatření vyžaduje hospitalizaci pacienta, aby se snížila možnost infekcí.
Léčba akutní leukémie
Akutní myeloidní leukémie (AML)
Léčba akutní myeloidní leukémie je založena především na použití vysokodávkové cytotoxické chemoterapie a pokud to podmínky dovolí, na transplantaci stonku nebo kostní dřeně . Cílem léčby je eradikace onemocnění (kompletní remise) poté, co pacient prošel obdobím aplázie (selhání kostní dřeně), což umožňuje zdravým kmenovým buňkám repopulovat dřeň.
Terapii lze shrnout do následujícího protokolu:
- První fáze indukce remise : je založena na použití dvou léčiv, cytosin arabinosidu (ARA-C, antiblastických) a daunomycinu (interkalačního činidla) s cílem rychle zničit rezistentní leukemické buňky a předcházet časným relapsům.,
- Následná léčba po remisi : jakmile je dosaženo úplné remise, pacient podstoupí konsolidační a udržovací terapii. U některých forem LMA mohou být růstové faktory také použity ke zvýšení tvorby krevních buněk.
V promyelocytární leukémii se ukázalo, že podskupina AML, léčba kyselinou all-trans-retinovou (ATRA, kyselé deriváty vitaminu A) v kombinaci s chemoterapií, je slibná.
Výsledky terapie
Obecně lze úplnou remisi dosáhnout u přibližně 70% pacientů s AML. U pacientů mladších 60 let a bez předchozí myelodysplazie se dosahuje vyšší míry odpovědi na léčbu (až 85%).
Selhání chemoterapeutické léčby akutních myeloidních leukémií je způsobeno především dvěma faktory: rezistentní leukémií a smrtí v důsledku infekce nebo krvácení. Tyto důsledky jsou lépe kontrolovatelné než v minulosti, po zlepšení léčby transfuzní podporou a antibakteriální a antifungální léčbou. Míra úmrtnosti je úzce spjata s věkem, s 5letým přežitím asi 50% dětí a asi 20% dospělých ve věku do 60 let.
Akutní lymfatická leukémie (ALL)
Pro pacienty jsou navrženy terapie modelované na základě prognostických kritérií identifikovaných na základě imunologické a cytogenetické charakterizace. Obecně, co se týče specifické kontroly proliferace leukemie, pacienti jsou léčeni podle různých fází.
První fáze léčby
- Indukční terapie: provádí se terapie kortizonem, po níž následuje intenzivní chemoterapie cytostatiky (kombinace triády léčiv, která zahrnuje vinkristin, prednison a antracyklin, běžně spojený s L-asparaginázou).
- Konsolidační / intenzifikační terapie : cílem je kontrola minimální reziduální nemoci a prevence recidiv s ARA-C a metotrexátem. Indukční a konsolidační terapie trvá několik měsíců, během nichž je pacient hospitalizován. K prevenci a léčbě meningeálních lokalizací leukemických buněk je často zapotřebí lokální chemoterapie nebo kraniální ozáření a / nebo postižené lymfatické uzliny. Ve formách pozitivního ALL pro chromozom Philadelphia mohou být pacienti také léčeni inhibitory aktivity tyrosinkinázy (např. Imatinib, Dasatinib ...).
Druhá fáze léčby
- Udržovací léčba : běžná léčba cytostatiky, 6-merkaptopurinem (6-MP) a metotrexátem, která trvá asi rok a půl a která se ve většině případů může provádět v ambulantním prostředí. V jiných případech se uvažuje o vysokodávkované chemoterapii nebo ožarování celého těla následované transplantací kmenových buněk nebo kostní dřeně.
- Transplantace kostní dřeně : zákrok je zaměřen především na léčbu rizikových pacientů při kompletní první remisi. Pacienti s nízkým rizikem ALL mohou tuto terapii použít ve druhé remisi. Obecně je výhodná transplantace alogenní dřeně, protože autologní forma nevykazuje významné rozdíly vzhledem k samotné chemoterapii.
Výsledky terapie
U dětí je možné získat kompletní remisi v 90-95% případů a pravděpodobně vyléčit asi dvě třetiny z nich. U dospělých jsou výsledky relativně nižší (70% kompletní remise).
Chronická leukémie
Léčba chronických leukémií je obecně méně intenzivní a radikální než léčba akutních leukémií, ale trvá déle. Většina terapií může být podávána ambulantně (orální nebo intravenózní).
Není možné zcela zabránit onemocnění v progresi, ale léčba může pomoci kontrolovat nemoc a významně prodloužit chronickou fázi.
Léčba chronické leukémie je možná ve vzácných případech a pouze v případě, že je použita vysokodávková chemoterapie s následnou transplantací kmenových buněk nebo kostní dřeně.
Chronická myeloidní leukémie (CML)
Léčba chronické myeloidní leukémie musí začít poměrně brzy.
V závislosti na situaci a klinickém obrazu jsou pacienti léčeni několik let:
- Inhibitory tyrosinkinázy (příklad: imatinib, nilotinib nebo dasatinib): působí specificky na leukemické buňky. Inhibují aktivitu tyrosinkinázy fúzního proteinu BCR / ABL, blokují vazebné místo s ATP, což vede k proliferativní zástavě a indukci apoptózy v leukemických buňkách. Zavedení těchto léků a prokázání jejich účinnosti modifikovaly terapeutický algoritmus pacientů, což v průběhu času indukovalo úplné a trvalé cytogenetické a molekulární odpovědi (80-90% případů).
- Interferon (IFN), ve spojení s cytosinovým arabinosidem nebo nikoli: protokoly, které předpokládají použití IFN, u některých pacientů umožňují prodloužení chronické fáze a indukci úplných odpovědí v 10-30% případů, ale není tolerován 20% pacientů a je neúčinný ve fázi akcelerace nebo blastu.
- Chemoterapie s cytostatiky nebo tradičními antiblastickými léky (příklad: busulfan): používá chemoterapeutická činidla, jako je hydroxymočovina, 6-merkaptopurin a 6-thioguanin, specifický pro buněčný cyklus (nebo jeho konkrétní fázi) ke snížení neoplastické hmoty v poměrně krátké době.
- Vysoká dávka chemoterapie, podobná té, která se používá pro akutní leukémie, navrhla ve snaze vymýtit rakovinné buňky.
- Transplantace kmenových buněk (nebo kostní dřeň) : nepochybně je jediným léčebným postupem schopným eradikovat klon Ph +, ale je stále zatížen vysokou toxicitou, a proto se doporučuje pouze pro pacienty s CML rezistentními na inhibitory tyrosinkinázy a / nebo v pokročilém stádiu nemoci.
Chronická lymfatická leukémie (LLC)
Léčba CLL musí brát v úvahu rizikové faktory přítomné v době diagnózy.
Účel terapie je ve většině případů omezující a ne eradikační.
Terapeutické chemoterapeutické strategie zahrnují mezi nejaktivnější molekuly alkylační činidla, jako je cyklofosfamid a chlorambucil . Alkylační terapie se ukázala jako účinná při určování částečné nebo úplné remise onemocnění ve 45-86% případů.
Další třída léků sestává z purinových analogů, mezi nimiž se ukázalo, že fludarabin je nejúčinnější molekulou s remisí v rozmezí 70-80%, z čehož je přibližně 30% kompletní. Fludarabin je myelo- a imunosupresivní a je považován za lék první linie při léčbě pacientů mladších 65 let a v dobrém všeobecném stavu. Pokud je pacient starší nebo ve špatném všeobecném stavu, je hodnoceno použití alkylačních látek, protože tyto léky způsobují méně vedlejších účinků.
U mladších pacientů, zejména pokud standardní léčba neslibuje dobrou prognózu, lze uvažovat o agresivnějších terapeutických alternativách, jako je autologní nebo alogenní transplantace . Zdá se, že alogenní transplantace je potenciálně léčebná, zejména pokud se léčba vyskytne dříve, než pacienti zaregistrují chemorezistenci.
Konečně důležitou léčebnou metodou jsou monoklonální protilátky namířené proti antigenům exprimovaným na lymfocytové membráně chronické lymfatické leukémie. Tyto monoklonální protilátky působí po specifické interakci s antigenem, komplementem zprostředkovanou buněčnou lýzu, cytotoxicitu závislou na protilátce a apoptózu.
Některé příklady jsou reprezentovány následujícími monoklonálními protilátkami:
- Alemtuzumab - rozpoznává CD52, molekulu exprimovanou T a B lymfocyty v různých stadiích vývoje;
- Rituximab - zaměřený proti CD20, antigen selektivně exprimovaný B lymfocyty.
Léčba první linie LLC- Počáteční stadium : pacienti by měli být sledováni bez jakékoli léčby, dokud se nevyskytnou počáteční známky progrese (oteklé lymfatické uzliny nebo slezina, zhoršení krevních hodnot atd.). Včasná léčba se ukázala jako neschopná prodloužit přežití těchto leukemických subjektů. Jsou-li přítomny rizikové faktory, léčba léky zahrnuje kombinaci: fludarabin ± cyklofosfamid ± rituximab. U mladších pacientů může být za určitých okolností po vysokodávkované chemoterapii / celkovém ozáření těla zvážena transplantace kmenové nebo kostní dřeně.
- Střední fáze : pokud pacienti nevykazují klinické příznaky určité velikosti, pacienti by měli být sledováni po dobu 4-6 měsíců nebo déle. Pokud se objeví známky progrese, je třeba zvolit vhodnou léčbu s přihlédnutím k věku, stavu pacienta a očekávané délce života. Například, pokud má pacient věk 65 let: chlorambucil / cyklofosfamid ± rituximab.
- Pokročilá fáze : musí podstoupit agresivní chemoterapii a ve vybraných případech leukaferézu nebo totální radioterapii.
Druhotná terapie LLC
Terapie druhé linie, zaměřená na pacienty s relapsem onemocnění, je částečně odlišná a její úspěch závisí na faktorech, jako je klinický stav, negativní prognóza, počet předchozích léčebných výkonů a refrakternost poslední léčby.
Výsledky terapie
Prognóza pacientů s CLL je velmi variabilní: přežití se pohybuje od několika měsíců do několika desetiletí. Někteří leukemičtí jedinci vykazují agresivní klinický průběh a vývoj, který je obtížné kontrolovat, zatímco jiní zůstávají asymptomatičtí a nevyžadují žádnou terapeutickou intervenci po několik let.
