všeobecnost
Mnohočetný myelom je zhoubný nádor, který postihuje určité buňky imunitního systému a způsobuje poškození různých orgánů a tkání. Obecně se vyvíjí u lidí starších 50 let a je často doprovázen bolestí, zlomeninami a destrukcí kostí.
Mnohočetný myelom je diagnostikován testy na krev a kostní dřeň, elektroforézou proteinů v moči a radiologickým vyšetřením. Léčba nemocí může být indukována steroidy, chemoterapií, inhibitory proteazomu, imunomodulačními léky (jako je thalidomid nebo lenalidomid) a transplantací kmenových buněk.
příčiny
Příčiny, které způsobují mnohočetný myelom, jsou částečně neznámé. Z lékařských statistik bylo zjištěno, že incidence vzrůstá u subjektů vystavených ionizujícímu záření nebo na konkrétní chemické látky (ropné deriváty a jiné uhlovodíky, rozpouštědla, pesticidy, azbest atd.). Na etiologii mnohočetného myelomu se mohou podílet také rodinné genetické faktory, opakovaná antigenní stimulace a virová činidla.
příznaky
Další informace: Symptomy mnohočetného myelomu
Mnohočetný myelom se vyskytuje hlavně ve stáří (nad 50 let). Příznaky a symptomy se mohou značně lišit od osoby k člověku, protože mnoho orgánů může být postiženo onemocněním. Na počátku nesmí stav způsobit žádné příznaky. Jak onemocnění postupuje, je pravděpodobné, že se objeví příznaky související s infiltrací orgánů plazmatických buněk a nadměrnou produkcí monoklonálních imunoglobulinů:
- Bolesti kostí. Bolest kostí postihuje téměř 70% pacientů s mnohočetným myelomem a je nejčastějším příznakem. To je lokalizováno hlavně v páteři, pánvi, žebrech, dlouhých kostech a lebce. Počáteční symptomatologie je "pseudoreumatická", zatímco akutní a přetrvávající lokalizovaná bolest může znamenat patologickou zlomeninu kosti. Zapojení obratlů může vést k kompresi míchy. U mnohočetného myelomu je poškození kostí sekundární vzhledem k výskytu lézí typu "lytického" typu a osteopenie související s proliferací myelomatózních plazmatických buněk v medulární dutině. Buňky mnohočetného myelomu ve skutečnosti produkují různé faktory (shromážděné v označení OAF, faktor aktivující osteoklasty), které umožňují osteoklastům urychlit demolici kostní tkáně reabsorpcí. Protože osteoblasty ("výrobci kostí") nepodléhají stejnému proliferačnímu stimulu, kostní hmota se postupně snižuje. To mění strukturu tkáně, což činí kosti křehké a náchylné ke zlomeninám, osteoporóze a drcení (obratle). Z radiologického hlediska je patrné přeskupení kostí v důsledku výskytu "perforovaných" skvrn, které se shodují s oblastmi, ve kterých chybí osteokondenzace. Zvýšené kostní léze mohou také zvýšit uvolňování vápníku v krvi (hyperkalcémie).
- Hyperkalcémie . Vysoká hladina vápníku v krvi ovlivňuje nervovou funkci a způsobuje nadměrnou žízeň, nevolnost, zácpu, ztrátu chuti k jídlu a duševní zmatenost. Hyperkalcémie je způsobena infiltrací maligních buněk do kostí.
- Renální selhání. Několik faktorů ovlivňuje funkci ledvin. Vysoké hladiny abnormálních imunoglobulinů, monoklonálních abnormalit (proteinů) mohou způsobit tubulární léze po jejich uložení v glomerulech (proteinurie Bence Jonesa). Zvýšená kostní resorpce vede k hyperkalcémii a způsobuje nefrokalcinózu, což přispívá k selhání ledvin. Mezi další příčiny patří hyperurikemická nefropatie (z ukládání kyseliny močové), lokální infiltrace nádorových buněk, opakované infekce (pyelonefritida) a amyloidóza.
- Chudokrevnost. U mnohočetného myelomu je nedostatek červených krvinek výsledkem selhání produkce „zdravých“ krevních buněk ve prospěch nádorových klonů v kostní dřeni. Anémie může vést k astenii, celkové slabosti a obtížím s dýcháním.
Tyto čtyři problémy, společné pro mnohočetný myelom, jsou často označovány zkratkou CRAB, která odkazuje na hladiny vápníku, selhání ledvin, anémie a poškození kostí → C = vápník (zvýšené), R = selhání ledvin, A = anémie, B = Kostní léze
Další známky a příznaky mnohočetného myelomu mohou zahrnovat:
- Infekce : redukce bílých krvinek (leukopenie) vede k imunitnímu deficitu, tedy k nižší rezistenci vůči infekcím. Ty mohou mít různou klinickou závažnost (pneumonie, sinusitida, infekce kůže, močového měchýře nebo ledvin) a představují hlavní příčinu úmrtí pacientů s mnohočetným myelomem. Období největšího rizika vzniku infekcí zahrnuje počáteční měsíce, po zahájení chemoterapie.
- Změny hemostázy : nedostatek krevních destiček (trombocytopenie) způsobuje změny koagulačního procesu, který se projevuje výraznou tendencí ke krvácení. Celkově je poločas rozpadu destiček snížen a interakce s vasálním endotelem je změněna. Další abnormality hemostázy vyplývají ze snížené fibrinolýzy.
- Hyperviskozitní syndrom : v některých případech mnohočetného myelomu dochází ke zvýšení hodnoty plazmatické viskozity, která způsobuje hemoragické symptomy, neurologické poruchy a koronární ischemii.
- Neurologické poruchy : neurologické projevy spojené s mnohočetným myelomem jsou heterogenní. Nejčastějšími příznaky jsou výskyt neuritických bolestí a slabosti nebo necitlivosti končetin. Konečně může docházet k radikulární bolesti a kompresi míchy v důsledku postižení obratlů nebo syndromu karpálního tunelu a dalších neuropatií způsobených infiltrací amyloidních depozit na úrovni periferního nervu.
diagnóza
Lékař může detekovat příznaky mnohočetného myelomu pomocí krevních a močových testů prováděných během rutinního fyzického vyšetření. Pokud je pacient asymptomatický, mohou být tyto laboratorní testy pravidelně opakovány, aby bylo možné sledovat vývoj onemocnění a určit nejlepší dobu pro zahájení léčby. Zapojení orgánů je důležitým diagnostickým kritériem pro mnohočetný myelom.
Laboratorní testy
V mnoha případech krevní obraz stanoví přítomnost anémie (Hb <10 g / dl). Zbarvení periferní krve ukazuje naskládané červené krvinky (červené krvinky), což je důsledek zvýšené viskozity plazmy. Neutropenie a trombocytopenie často koexistují a zhoršují se v terminálních fázích onemocnění.
Elektroforéza proteinů v séru je schopna prokázat přítomnost paraproteinů produkovaných klonem nádoru: podezření na myelom je založeno, pokud je pás (pík) relevantní v elektroforetickém profilu se složkou M> 30 g / l. Dalším běžným nálezem je proteinurie Bence Jonesa, charakterizovaná přítomností paraproteinů v moči, které jsou tvořeny lehkými řetězci monoklonálního typu. Kvantitativní měření složky M jsou nezbytné pro stanovení diagnózy mnohočetného myelomu a sledování onemocnění. Krevní testy prokázaly zvýšený výskyt sedimentace erytrocytů (ESR) a vedly ke změnám hladin vápníku (zvýšené u lidí s pokročilým mnohočetným myelomem), albuminu (nízké hladiny korelovaly s pokročilým myelomem), kyselinou močovou (urikémií) a kreatininem (zvýšení v důsledku snížené funkce ledvin). Lékař může také provést další testy, aby zkontroloval přítomnost beta-2-mikroglobulinu, dalšího proteinu produkovaného plazmatickými buňkami myelomu. To může být užitečným indikátorem v stagingu pacienta: vysoké hladiny ukazují pokročilejší onemocnění a horší prognózu.
Zobrazovací techniky
Radiologický průzkum ukazuje zapojení kostry. Zobrazování magnetickou rezonancí je citlivější než standardní radiografie při detekci lytických lézí a je schopno definovat přítomnost kostních přesmyků brzy.
Vyšetření kostní dřeně
Vyšetření kostní dřeně ukazuje četné plazmatické buňky: diagnostickým požadavkem pro definici mnohočetného myelomu je, že množství nádorových klonů je vyšší než 10%. Část vzorku se také testuje, aby se vyhodnotila přítomnost charakteristických změn karyotypu, konvenční cytogenetikou nebo použitím fluorescenčních in situ hybridizačních technik (FISH). Mezi chromozomální anomálie, které se nejčastěji vyskytují u mnohočetného myelomu, patří chromozomy 1, 3, 5, 11, 13 a 14. Monosomie chromozomu 13 zejména koreluje se sníženým přežitím spojeným s vysokou mírou proliferace a rezistence na léčiva.
Fáze a prognóza
Diagnostická vyšetření mohou potvrdit klinický obraz mnohočetného myelomu. Výsledky těchto testů navíc umožňují lékaři klasifikovat nemoc ve stadiu 1, 2 nebo 3. Lidé s myelomem stupně 3 mají jeden nebo více příznaků pokročilého onemocnění, včetně více klonů nádorů a selhání ledvin. Výsledek biopsie kostní dřeně navíc umožňuje lékaři určit celkový rizikový profil pacienta a vytvořit nejlepší léčebný plán.
| Stupňování mnohočetného myelomu (podle Durie-Salmon) | ||
| Klinické stádium | parametry | Hmotnost nádoru (počet buněk) |
| Fáze 1 | Všechny následující položky:
| <0, 5x1012 / m2 |
| Fáze 2 | Žádné z kritérií fáze I a III | 0, 5-1, 2x1012 / m2 |
| Fáze 3 | Jedna nebo více z následujících možností:
| > 1, 2x1012 / m2 |
Stupně 1, 2 a 3 stagingového systému Durie-Salmon mohou být dále rozděleny na A nebo B, v závislosti na kreatininu v séru:
- A: kreatininémie <2 mg / dl (<177 mmol / l)
- B: sérový kreatinin> 2 mg / dl (> 177 mikromol / l)
V poslední době byl navržen další inscenační systém nazvaný Mezinárodní systém mnohočetného myelomu .
Mezinárodní prognostický index myelomu (publikovaný Mezinárodním stagingovým systémem - 2005) | ||
stadión | kritéria | Průměrné přežití (měsíce) |
| 62 | |
II | h42-mikroglobulin <3, 5 mg / l a albumin <3, 5 g / dl nebo β2-mikroglobulin 3, 5-5, 5 mg / l nezávisle na sérovém albuminu | 44 |
III | β2-mikroglobulin ≥ 5, 5 mg / l | 29 |
léčba
Další informace: Léky k léčbě mnohočetného myelomu
Léčba mnohočetného myelomu je zaměřena na terapie, které snižují klonální populaci. Pokud je onemocnění zcela asymptomatické, léčba je omezena na klinické pozorování. V přítomnosti příznaků může léčba pomoci zmírnit bolest, kontrolovat komplikace, stabilizovat stav a zpomalit progresi nádoru.
Léčba první linie
V posledních letech se vysokodávková chemoterapie s autologní transplantací hematopoetických kmenových buněk (autograft) stala nejvhodnější terapeutickou možností pro pacienty mladší 65 let. Před transplantací se podá počáteční cyklus indukční chemoterapie, který je schopen snížit neoplastickou hmotu. Mezi nejčastěji používané režimy patří podávání thalidomidu (+ dexamethasonu), bortezomibu a lenalidomidu (+ dexamethason). Léčba vysokými dávkami chemoterapie a podpora kmenových buněk (autotransplantace) není léčebná, ale může prodloužit celkové přežití a stanovit úplnou remisi. Alogenní transplantace kmenových buněk, tj. Od zdravého člověka k postiženému pacientovi, představuje potenciální léčbu, ale je dostupná pouze pro malé procento klinických případů. Pacienti starší 65 let a s významným průvodním onemocněním často nemohou tolerovat transplantaci kmenových buněk. Pro tyto osoby standardní léčba často zahrnuje chemoterapii s melfalanem (po dobu 4-7 dnů) spojenou s prednisonem (5-10 dnů) v cyklech opakovaných každých 6 týdnů, po nichž následuje doba odpočinku. U některých pacientů může být užitečné spojení tohoto protokolu s novými terapeutickými režimy, které zahrnují například podávání bortezomibu. Tento lék je inhibitor proteazomu (komplex proteinů přítomných ve všech buňkách), který umožňuje úplné klinické odpovědi u pacientů s refrakterním nebo rychle se rozvíjejícím onemocněním. Mechanismus účinku bortezomibu je založen na indukci apoptózy v nádorových buňkách, blokující působení proteosomů. Významná klinická odpověď je zjištěna přibližně v 50% případů
Podpůrná léčba
Kromě přímé léčby mnohočetného myelomu se pravidelně podávají bisfosfonáty (např. Pamidronát nebo kyselina zoledronová) ke kontrole lytických lézí a prevenci zlomenin kostí. Transfuze na bázi červených krvinek a erytropoetin jsou užitečné při korekci symptomů spojených s anémií, zatímco podávání koncentrátů destiček může zabránit krvácení způsobenému trombocytopenií. Steroidy a bisfosfonáty se také stávají důležitými při léčbě hyperkalcémických krizí, zatímco antibiotika podporují léčbu infekcí.
