Dr. Mara Cazzola
epidemiologie
Chronické selhání ledvin je problém veřejného zdraví. Dnes je ve světě možné zaznamenat výskyt více než 2 milionů nových pacientů, ale WHO prohlašuje, že tento trend neustále roste. Ve skutečnosti se odhaduje, že v roce 2020 bude v Číně pouze dialýza více než 1 milion, zatímco až 30 milionů bude postiženo onemocněním ledvin v důsledku hypertenze.
Metabolické změny
Pacient trpící renální insuficiencí stadia V se nazývá "uremická". Uremie je termín složený etymologically dvou slov: “ouron”, od Řeka, který znamená moč a “haima”, krev. Termín se týká metabolických změn a změn hydroelektrolytů spojených se závažností tohoto klinického stavu. Uremický pacient musí čelit: změnám vodní bilance, nedostatku vylučování sodíku, možnému výskytu hyperkalemie, metabolické acidóze, hypertenzi, inzulínové rezistenci, změnám metabolismu vápníku / fosforu, snížené chemotaktické a fagocytární kapacitě imunitních buněk, progresivní anémii a kognitivní poruchy (jako je ztráta paměti, špatná koncentrace a nepozornost), které zahrnují jak CNS, tak SNP, změny lipidemického obrazu týkající se koncentrací cholesterolu, HDL, LDL, triglyceridů a homocysteinu často zhoršeného mikro a makro albuminurií a negativní rovnováha dusíku, která často vede ke snížení svalové hmoty.
Dieta u uremického pacienta
Uremický pacient je zařazen do substituční léčby. Pro sledování lékařského ošetření navrhovaného vaším nefrologem, vysoce personalizovaným a ad hoc, je pro tyto pacienty nezbytné udržet zdravotní stav co nejvýkonnější a optimalizovat jeho kvalitu života. Jakmile vstoupíte do substituční terapie (načasování vstupu do dialýzy rozhoduje lékař a personál), konzervativní léčba přestane, a proto strava a stravovací návyky těchto pacientů podléhají důležitým a významným změnám.
Doporučení kalorií-bílkovin navrhovaná v knížkách výživy a v evropských směrnicích se liší v závislosti na přijaté dialyzační metodě (hemodialýza nebo peritoneální dialýza).
- Navrhují hemodialýzu:
- 30-40kcal / pro kg ideální hmotnosti / den
- Proteiny 1, 2 g / pro kg ideální hmotnosti / den
- Fosfor <15 mg / g proteinu
- Draslík <2-3 g / den
- Sodík <2g / den
- Vápník: maximální množství 2 g / den
- Množství kapalin: zbytková diuréza + 500 ml / den
- Pro peritoneální dialýzu místo toho:
- 30-35 kcal / pro kg ideální hmotnosti / den
- Protein 1, 2-1, 5 / pro kg ideální hmotnosti / den
- Fosfor <15 mg / g proteinu
- Draslík <3 g / den
- Sodík podle tolerance
- Množství kapalin: zbytková diuréza + 500 ml / den + ultrafiltrát
Příjem bílkovin je ve srovnání s pacientem na hemodialýze vyšší, protože při peritoneální dialýze jsou ztráty této živiny výraznější: v případě peritonitidy může být také ztráta 20g. Peritoneální dialýza využívá osmolaritu glukózy pro čištění krve a tímto způsobem dochází k nadbytku absorpce cukru. Tento extra kalorií musí být zohledněn při přípravě dietního plánu.
EBPG Nutrition Guidelines doporučuje následující příjem vitaminu pro pacienty na substituční terapii:
- Thiamin: 0, 6-1, 2 mg / den
- Riboflavin: 1, 1-1, 3 mg / den
- Pyridoxin: 10 mg / den
- Kyselina askorbová: 75-90mg / den. Nedostatek vitaminu C je běžný zejména u hemodialyzovaných pacientů
- Kyselina listová: 1 mg / den
- Vitamin B12: 2, 4 µg / den
- Niacin: 14-16 mg / den
- Biotin: 30 ug / den
- Pantothenic: 5mg / den
- Vitamin A: 700-900 µg / den (doplňky se nedoporučují)
- Vitamin E: 400-800IU (užitečný příspěvek k prevenci kardiovaskulárních příhod a svalových křečí)
- Vitamin K: 90-120 µg / den (doplnění není nutné, s výjimkou pacientů, kteří dostávají antibiotika po dlouhou dobu léčby a kteří mají problémy se srážením krve)
V případě nerostných surovin zpráva uvádí:
- Žehlička: 8mg / den pro muže, 15mg / den pro ženy. Pacientům, kteří jsou léčeni ESA (stimulátor erytropoézy), by měl být doporučen další příjem pro udržení adekvátních hladin transferinu, feritinu a hemoglobinu v séru. Orální doplňky železa by měly být užívány mezi jídly (nebo alespoň 2 hodiny před nebo o 1 hodinu později), aby se maximalizovala absorpce minerálů a ne současně s chelátory fosforu.
- Zinek: 10-15mg / den pro muže, 8-12mg / den pro ženy. Doplnění 50mg / den se doporučuje po dobu 3-6 měsíců pouze u pacientů, kteří mají zjevné příznaky nedostatku zinku (kožní křehkost, impotence, periferní neuropatie, změna vnímání chuti a pachy potravin).
- Selen: 55 μg / den. Suplementace selenem se doporučuje u pacientů se symptomy deficitu: srdeční onemocnění, myopatie, dysfunkce štítné žlázy, hemolýza, dermatitida.
Pro ty, kteří trpí chronickým selháním ledvin, není dostatek důkazů, které by zakázaly příjem 3-4 šálků kávy denně. Další studie jsou nezbytné k prozkoumání přínosu této látky, zejména u starších osob, dětí a osob s pozitivní rodinnou anamnézou vápenaté lithie.
Studie o vztahu mezi konzumací červeného vína a onemocněním ledvin jsou velmi omezené: u pacientů s diabetickou nefropatií v substituční léčbě mírná konzumace červeného vína a dieta bohatá na polyfenoly a antioxidanty zpomaluje postup poškození ledvin. Pacienti s onemocněním ledvin mají vysoké kardiovaskulární riziko a víno, pokud je přítomna mírná a kontrolovaná konzumace, je platným doplňkem potravin, který je součástí jídla.
U pacientů na dialyzační terapii, kteří musí proto kontrolovat dodávku draslíku, je třeba se vyvarovat : suchých a olejových plodů, sušenek nebo jiných druhů cukrovinek obsahujících čokoládu, některé druhy ryb, koření a koření. hotové omáčky na trhu.
Dalším trikem je vykonávat fyzickou aktivitu : neznamená to po vyčerpávajících tréninkových programech, ale postačí jezdit na kole, chodit nebo, pokud to fyzické podmínky dovolují, navštěvovat výuku plavání. Sportovci užívají doplňky draslíku, aby nahradili ztráty z pocení: po aktivním životním stylu je velkou pomocí při odstraňování draslíku. U vařené cukety, vařené tuřínu, vařené mrkve, mangoldu, čekanky, lilku, okurek a cibule je obsah draslíku nízký. Pokud jde o ovoce, můžete bezpečně konzumovat: jahody, jablka, hrušky, mandarinky a sirup. Pomeranče, třešně, mandarinky a hrozny jsou středně draslíky.
Dieta bohatá na bílkoviny, jako je ta, která je indikována v substituční terapii, je proto bohatá na fosfor. Tento minerál, obsažený hlavně v mléce a derivátech, vaječný žloutek, maso a ryby, má doporučený příjem nižší než 15 mg / g bílkovin a dieta s nízkým příjmem těchto potravin může vést k riziku vzniku podvýživa protein-kalorií. Potraviny, jako jsou ryby, maso, mléko a deriváty, nemohou a nesmí být zcela odstraněny ze stravy: schopnost dietologa spočívá v plánování stravy s dostatečným přísunem bílkovin, ale bez přebytku fosforu .
Energetické rozdělování jídel musí být prováděno v pěti denních akcích: snídaně, dvě občerstvení, jedna v dopoledních hodinách a jedna v polovině odpoledne, oběd a večeře. Při snídani je tu pevná a tekutá strava; v polovině dopoledne nebo v polovině odpoledne je důležité jíst něco, co by se zabránilo dosažení dalšího hlavního jídla příliš hladového. Můžete nabídnout jogurt s některými obilovinami, nebo infuzí a pevnou potravou (suchary nebo suché sušenky), ale můžete se také orientovat směrem k malému sendviči s plátkem sýra nebo krájeným (množství musí být úměrné množství energie). Obvykle se oběd skládá ze suchého prvního kurzu, spolu s pokrmem, přílohou a chlebem, po němž následuje čerstvé sezónní ovoce. První chod může být ochucený zeleninovou omáčkou a jednou týdně může být nahrazen masem nebo rybami. Pokud se vám líbí, můžete přidávat nějaké drobky v malých množstvích (obecně podle chuti). Stejné složení pro večeři (první chod, jídlo, příloha, chléb a ovoce): první chod je v zeleninovém vývaru (v průměru je porce ve vývaru ve srovnání se sušinou poloviční) a povoleno je pouze koření. panenský olivový olej, díky svým důležitým nutričním vlastnostem (vyhnout se margarínu a máslu). Doporučuje se jíst alespoň dvakrát týdně, na oběd, první chod, ve kterém je koření zastoupeno luštěninami nebo zeleninovým minestronem. Část potravin musí být úměrná denní potřebě energie pacienta, aby byl zajištěn odpovídající přínos jak makro, tak mikroživin. Pro přípravu vhodného a přijatelného dietního plánu musí dietolog brát v úvahu preference potravin chronických uremik: červené maso, ryby a drůbež, vejce v hemodialýze jsou méně vítané než peritoneální. Tímto způsobem jsou potěšení a potěšení spojeny s povinností a respektem k dietním normám, aby se zachoval nejoptimálnější zdravotní stav.
Důležité je dodržovat dietu
Sledování diety je nezbytné pro pacienty, bez ohledu na zvolenou metodu: dietní plán zefektivňuje dialyzační léčbu a zlepšuje nutriční stav subjektu.
Vzhledem k tomu, že uremický stav není dokonale korigován dialyzačními metodami, v závislosti na metodě použité k posouzení stavu výživy je malnutrice v dialýze přítomna od 18% do 75% a je jedním z faktorů, které jsou odpovědné za vysokou mortalitu., Může být dvou typů:
- Podvýživa kalorického proteinu (Protein Energy Wasting, PEW) je přítomna od 10% do 70%, v průměru u pacientů s chronickou dialýzou je to 40%.
- Nadměrná podvýživa se vyskytuje u 50% nemocných
Hlavní příčiny podvýživy souvisejí s těžkým uremickým stavem pacienta, s dialyzační metodou (může se jednat o intradialytické ztráty aminokyselin; infekční komplikace, jako je peritonitida; ztráta krve, jako je prasknutí filtru nebo prodloužené krvácení z přístupu do těla). hemodialýzu), k léčebné terapii (příjem léků způsobujících nevolnost, zvracení nebo změnu vnímání chuti a chuti jídla) ak psychologicko-ekonomické sféře (uremičtí pacienti, zejména v případě hemodialýzy, jsou většinou starší osoby a mohou čelit depresi, smutku, osamělosti, nedostatku soběstačnosti a autonomii při přípravě a obstarávání jídla). Tyto vysoké podíly podvýživy ukazují, že podceňování výživy v dialýze je velmi rozšířené: tvorba dietního a výživového vzdělávacího programu je ztěžována nedostatkem zájmu o výživu, ekonomickými limity a vysokou mírou úmrtnosti uremických pacientů. Ve skutečnosti tito pacienti mají vážné klinické problémy, na které odborníci v oboru dávají přednost, což umožňuje v širokém rozsahu překročit krmení, aby se od něj získal okamžik uspokojení.
bibliografie
- Zpráva Institutu Maria Negriho v Miláně [//www.marionegri.it/mn/it/aggiontro/news/archivionews12/comgan.html#.UVtBTjeICSo]
- Binetti P, Marcelli M, Baisi R. Manuál pro klinickou výživu a aplikované dietní vědy, nakladatelství Universe, dotisk 2010
- Foque D, Wennegor M, Ter Wee P., Wanner C a kol., EBPG Guideline on Nutrition Nephrol Dial Transplant (2007) 22, Suppl 2; ii45-ii87
- DavideBolignano, Giuseppe Coppolino, Antonio Barilà et al., Kofein a ledviny: jaké důkazy právě teď? J RenNutr 2007; 17, (4), 225-234.
- Presti RL., Carollo C., Caimi G. Spotřeba vína a onemocnění ledvin: nové perspektivy. Výživa 2007 červenec-srpen; 23 (7-8): 598-602
- Renaud SC, Guéguen R, Conard P et al. Mírní konzumenti vína mají nižší úmrtnost související s hypertenzí: prospektivní kohortová studie u francouzských mužů. Am J ClinNutr 2004; 80: 621–625
- Brunori G, Pola A. Nutriční stav u dialyzovaných pacientů. Národní akademie medicíny: Janov Fórum služby 2005
- Canciaruso, Brunori G, Kopple JD et al., Průřezové srovnání podvýživy v kontinuální ambulantní peritoneální dialýze a hemodialyzovaných pacientech. Am. J. Kidney Dis 1995; 26: 475-486
- Park YK., Kim JH., Kim KJ et al. Průřezová studie srovnávající nutriční stav pacientů s peritoneální dialýzou a hemodialyzovaných pacientů v Koreji, J. RenNutr 1999; 9 (3): 149-156
- Panzetta G, Abaterusso C. Obezita v dialýze a reverzní epidemiologie: pravda nebo nepravda?
- G ItalNefrol 2010 Nov-Dec; 27 (6): 629-638
- Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J., Cano N et al. Navrhovaná nomenklatura a diagnostická kritéria pro plýtvání proteinovou energií při akutním a chronickém onemocnění ledvin Kidney International (2008) 73, 391–398
