Pemphigus: Příznaky a diagnóza

všeobecnost

Pemphigus je závažné autoimunitní onemocnění, které postihuje kůži a / nebo sliznice; je to bulózní dermatóza charakterizovaná oddělením epidermálních buněk, které tvoří stratifikovaný epitel (akantolýza). Pemphigus se vyvíjí po interakci mezi endogenními (genetickými) a environmentálními faktory. Průběh onemocnění může být subakutní nebo chronicky progresivní.

příznaky

Další informace: Symptomy Pemphigus

Primární léze pemfigu jsou reprezentovány extrémně křehkými bublinkami různých rozměrů (od jednoho do několika centimetrů). Jejich obsah je čirý a podobný séru.

Bulózní léze pemfigu mají dvě zvláštní klinické znaky:

vznikají na normální kůži, takže nejsou spojeny se zánětlivým jevem;
třením zdravé kůže v blízkosti bubliny prstem se projevuje charakteristické oddělení epidermis, známé jako Nikolskyho znamení . Tato reakce ukazuje zhoršení koheze, která obvykle existuje mezi buňkami, které tvoří epidermis.

Obecně se puchýře objevují zpočátku na úrovni sliznic (50% pacientů má orální léze), nebo mohou postihnout pokožku hlavy, obličej, kmen, axilární šňůry nebo tříselnou oblast. Léze Pemphigus se obvykle objevují na zdánlivě zdravé kůži. Když se bubliny rozbijí, způsobují nástup bolestivých erozí a de-epitelizovaných oblastí, které jsou pokryty strupy. Tyto formace zůstávají jako chronické, často bolestivé léze po proměnlivou dobu a mohou být infikovány. Pemphigus může ovlivnit jakoukoliv oblast stratifikovaného skvamózního epitelu (například léze mohou postihnout orofarynx a horní část jícnu), ale rozsah kožních lézí a postižení sliznic je velmi variabilní.

Bubliny jsou obvykle bolestivé a pomalu se hojí; jejich nástup v pemfigu není doprovázen žádnými lokalizovanými symptomy a pacient si nevšimne svědění na úrovni léze. Další symptomy jsou spojeny s progresivním průběhem pemfigu a jsou charakterizovány progresivním zhoršováním všeobecných stavů, s výskytem klinických příznaků, jako je astenie a ztráta chuti k jídlu (zhoršená nemožností pravidelného stravování v důsledku orální léze).

Některé příznaky a symptomy se liší v závislosti na klinických variantách:

Pemphigus vulgaris a vegetativní pemphigus: ovlivňující spinální vrstvu epidermis. Tyto formy jsou charakterizovány tvorbou lézí v sliznicích, s bolestivými ulceracemi a v kůži, s ochablými bublinkami (podobnými těm, které jsou způsobeny popáleninami), které se snadno rozbíjejí a zanechávají na okrajích oblast s nízkým řezem. Léze se mohou lokalizovat po celém povrchu těla, ale zejména v oblastech vystavených tření, jako jsou podpaží, tříselné a genitální oblasti. Častěji se vyskytují eroze ústní dutiny.
- V pemphigus vulgaris se bubliny zpočátku objevují na sliznicích, snadno se zlomí, jsou pokryty strupy a mají sklon k odeznění bez zjizvení. Epidermis se snadno odděluje od podkladových vrstev (Nikolskyho znamení) a biopsie obecně ukazuje typické oddělení suprabasálních epidermálních buněk.
- Ve vegetativní pemphigus vulgaris, na druhé straně, po lámání, bubliny jsou obsazené měkkými a vyzařujícími vegetacemi, ohraničený epiteliálním okrajem.
Pemphigus foliaceus a pemphigus erythematosus: U pemphigus foliaceus a erytematózních lézí nedochází v suprabasální oblasti, ale v povrchových částech spinální vrstvy a v granulované vrstvě.
- U pemphigus foliaceus se objevují ploché, ochablé, nízkokapalné bubliny, které nemají tendenci se zlomit, ale protékat. Obecně pemphigus foliaceus neovlivňuje sliznice: puchýře obvykle začínají na obličeji a pokožce hlavy a pak se objevují na hrudi a na zádech. Poranění obvykle nejsou bolestivá, ale někdy mohou být svědivá (když jsou puchýře pokryty chrasty). Kromě toho může pemphigus foliaceus simulovat lupénku, erupci léku nebo nějakou formu dermatitidy.
- Seborrhický nebo erytematózní pemphigus má bubliny, které se vyvíjejí do olejovitých skvamózních krust, umístěných v typicky seboroických místech a s aspekty podobnými seboroické dermatitidě a subakutnímu kožnímu lupus erythematosus.

diagnóza

Pemphigus není bezprostředně diagnostikovatelný, protože se jedná o vzácné onemocnění a přítomnost lézí nepostačuje k definování patologie s jistotou (protože výskyt bublin a chronická ulcerace sliznic může být spojena s několika dalšími stavy). Diagnóza pemfigu je stanovena na základě histopatologických nálezů na lézích a pomocí imunofluorescenčních technik na séru nebo kůži pacientů, které ukazují přítomnost autoprotilátek namířených proti desmogleinům keratinocytových membrán. Tyto zkoušky budou také vyšetřeny krevními testy. Diferenciální diagnóza musí být provedena s ohledem na další chronické ulcerózní léze dutiny ústní a dalších bulózních dermatóz.

Klinicko-anamnestická data

Klinická anamnéza pacienta, přítomnost příznaků na fyzickém vyšetření, vzhled a distribuce kožních lézí atd.

Nikolsky znamení . Lékař se otírá bokem o místo nezměněné kůže vatovým tamponem nebo prstem: v případě pemfigu jsou horní vrstvy kůže po mírném tlaku snadno oddělitelné od hlubokých vrstev kůže.
Asboe-Hansen znamení. To spočívá v možnosti rozšíření bulózní léze pemfigu, stiskem na postranní hranu, aby se prokázalo její zvětšení.

Cytodiagnostika Tzancka a histologické vyšetření

Cytodiagnostické vyšetření Tzanck je rychlá a snadná diagnostická technika. Materiál, který má být zkoumán, je získán rozptýlením léze nebo jejím seškrábáním. Shromážděný vzorek se potom plazí na sklíčku, které bude zbarveno (obvykle barvením May Grunwald Giemsa nebo Wright), aby mohlo být vyšetřeno světelnou mikroskopií.

Cytodiagnostické vyšetření Tzancku umožňuje získat řadu diagnostických indikací, včetně:

Akantolytické buňky, typické pemfigové nálezy: jsou to keratinocyty větší než normální, podobné bazálním, s velkým centrálním jádrem a hojnou kondenzovanou bazofilní cytoplazmou.
Mozaikové uspořádání keratinocytů a špatný zánětlivý infiltrát.
Volné keratinocyty a některé hematatie.

Tento nález umožňuje rychlou diferenciální diagnózu mezi patologiemi skupiny pemphigus a reakcemi charakterizovanými subepidermálními bublinami, jako je bulózní pemfigoid a herpetiformní dermatitida. Biopsie kožní léze může pomoci potvrdit diagnózu: histologické vyšetření (barvení hematoxylin-eosin) umožňuje charakterizovat dermální úroveň vzniku bubliny a její umístění.

Například:

Pemphigus foliaceus : bubliny, které vznikají povrchově, na úrovni granulované vrstvy;
Pemphigus vulgaris : léze, které vznikají na úrovni hluboké epidermy nad bazální vrstvou.

Přímá a nepřímá imunofluorescence

Imunofluorescence je laboratorní metoda založená na použití imunitních sér anti-imunoglobulinů značených fluorescenčními látkami, které umožňují jejich detekci pomocí speciálních mikroskopů UV zdroje.

Vyhledávání cirkulujících autoprotilátek (nepřímá imunofluorescence) : používá se známý substrát (např. Lidská kůže nebo jícnový jícen) a je umístěn do kontaktu s pacientovým sérem . Poté se přidají protilátky proti lidskému Ig značené fluorescenční látkou. Pokud pacientovo sérum obsahuje autoprotilátky, bude přítomnost těchto protilátek odhalena perzistencí fluorescence po eluci (tj. Operacemi promývání neimunologických molekul). Nepřímá imunofluorescence také umožňuje provádět užitečná kvantitativní měření titrací: titr protilátek může souviset se závažností onemocnění a může být také užitečný pro sledování klinického průběhu reakce na léčbu.
Výzkum tkáňového autoprotilátku (přímá imunofluorescence) : biopsie je prováděna na úrovni kůže perilézní (nebo slizniční) kůže a je uvedena do kontaktu s anti-Ig sérem; pokud jsou přítomny autoprotilátky, budou tyto výsledky odhaleny přetrváváním fluorescence po eluci. Přímá imunofluorescence umožňuje zvýraznit typický "netto" (nebo úl) design, protože IgG jsou uspořádány kolem keratinocytů v mezibuněčných prostorech.
Krevní testy. Mezi diagnostickými vyšetřeními, která potvrdila pemfigus, byl nedávno zaveden test ELISA, který umožňuje detekci a identifikaci protilátek anti-desmogleinu přítomných ve vzorku krve pacienta (zvýšení hladiny v akutní fázi a snížení výskytu protilátek v krvi). závislost terapeutické kontroly symptomů).