Ateromový nebo aterosklerotický štítek - jak a proč je tvořen

všeobecnost

Co je to aterom?

Aterom, lépe známý jako aterosklerotický plak, může být definován jako degenerace arteriálních stěn v důsledku ukládání plaků vytvořených v podstatě tukem a jizvou.

komplikace

Tepna infundovaná lipidovým materiálem a fibrotickou tkání ztrácí pružnost a odolnost, je náchylnější k prasknutí a snižuje vnitřní lumen, což brání průtoku krve. Navíc v případě ateromálního ruptury jsou stanoveny reparační a koagulační procesy, které mohou vést k rychlé okluzi cévy (trombóza), nebo generovat více či méně závažné embolie, pokud se fragment atheromu oddělí a je zatlačen - jako např. putující důl - na předměstí, s rizikem - pokud fibrinolytické jevy nezasahují včas - brání arteriální cévě po proudu.

Ve světle tohoto popisu je snadné pochopit, jak aterosklerotické plaky - i když asymptomatické i po celá desetiletí - často vedou ke komplikacím, typicky začínajícím od pozdní dospělosti, jako jsou: angina pectoris, infarkt myokardu, mrtvice, gangréna.

Aterom je typickým projevem chronického zánětlivého onemocnění zvaného ateroskleróza, která je hlavní příčinou kardiovaskulárních onemocnění, která - přinejmenším v průmyslových zemích - představuje hlavní příčinu úmrtí obyvatelstva.

Struktura arteriálních cév

Je známo, že se jedná především o dietu bohatou na živočišné tuky (nasycené) a cholesterol - spolu s nadváhou a obezitou, kouřením a fyzickou nečinností - představuje jeden z hlavních rizikových faktorů aterosklerotického onemocnění.

Abychom porozuměli tomu, jak vzniká aterom, je třeba nejprve stručně vyčistit histologii stěn arterií, které jsou tvořeny třemi vrstvami:

• intimní, s jeho 150-200 mikrometry v průměru, je nejvnitřnější nebo nejhlubší vrstva nádoby, ten v těsném kontaktu s krví; sestává hlavně z endotelových buněk, které vymezují lumen cévy tvořící prvek kontaktu mezi krví a arteriální stěnou
• průměrný zvyk, o průměru 150-350 mikrometrů, se skládá z buněk hladkého svalstva, ale také z elastinu (který dodává cévě pružnost) a kolagenu (strukturní složka)
• adventitie představuje nejvzdálenější vrstvu tepny; o průměru 300-500 mikrometrů, obsahuje vláknitou tkáň a je obklopen perivaskulární pojivovou tkání a epikardiálním tukem.

Aterosklerotické léze postihují hlavně velké a střední tepny, kde převládá elastická tkáň (zejména ve velkých tepnách) a sval (zejména ve středních a malých tepnách). Navíc mají tendenci vyvíjet se v predisponovaných oblastech, jako jsou například větvící body tepen charakterizovaných turbulentním průtokem krve, které šetří sousední segmenty. Aterosklerotický proces začíná velmi brzy, od dospívání (problém dětské obezity) nebo od rané dospělosti.

Biologie ateromu

Aterosklerotický proces začíná z endotelových buněk, tedy z nejvnitřnější vrstvy arteriální cévy.

Vzhledem k tomu, že endoteliální tkáň je jednoduchým povlakem cév, je velmi reduktivní, takže dnes je endothelium považováno za skutečný orgán schopný zpracovat mnoho aktivních látek schopných modulovat aktivitu nejen různých struktur cévní stěny., ale také proteiny krevních buněk a koagulačního systému, které přicházejí do styku s povrchem endotelu. Tyto účinné látky se částečně uvolňují v bezprostřední blízkosti (parakrinní sekrece), působí na stěnu cévy a částečně se uvolňují do krevního oběhu (sekrece endokrinního systému), aby prováděly své působení na dálku (např. Oxid dusnatý a endothelin). ; jiné stále ulpívají na povrchu endotelových buněk exprimujících jejich působení přímým kontaktem, jak tomu je u adhezivních molekul pro leukocyty nebo u těch, které ovlivňují koagulaci.

• Nesmíme myslet na tepnu jako na jednoduchý kanál, který zaručuje transport krve tam, kde je to nutné. Musíme si to představit spíše jako dynamický a komplexní orgán složený z různých buněčných a molekulárních činitelů

Stručně řečeno, endothel představuje metabolické otočení cévní stěny, do bodu regulace buněčné proliferace, zánětlivých jevů a trombotických procesů. Z tohoto důvodu hraje endoteliální tkáň rozhodující úlohu při regulaci vstupu, výstupu a metabolismu lipoproteinů a dalších činidel, které se mohou podílet na tvorbě aterosklerotických lézí.

Tvorba a růst ateromu

Proces tvorby a růstu ateromu, který, jak jsme viděli, se vyvíjí v průběhu let nebo dokonce desetiletí, se skládá z různých fází, které popisujeme níže:

• Adheze, infiltrace a ukládání LDL lipoproteinových částic do intimity tepny; tento depozit se nazývá lipidový pruh ("mastný pruh") a souvisí především s přebytkem lipoproteinu LDL (hypercholesterolemie) a / nebo defektu HDL lipoproteinu. Oxidace LDL proteinů hraje hlavní roli v počátečních procesech tvorby ateromu
  • Připomínáme, že oxidace LDL může být podporována volnými radikály vznikajícími po kouření cigaret (snížená aktivita glutathion peroxidázy), hypertenze (v důsledku zvýšené produkce angiotensinu II), diabetes mellitus (přítomné produkty pokročilé glykosylace) u diabetiků), genetické změny a hyperhomocysteinemie; naopak, reaktivní formy kyslíku jsou inaktivovány dietními antioxidanty, jako jsou vitamíny C a E, a buněčnými enzymy, jako je glutathion peroxidáza
• Zánětlivý proces vyvolaný zachycením a oxidací LDL lipidů s následným poškozením endotelu vede k expresi adhezivních molekul na buněčné membráně ak sekreci biologicky aktivních a chemotaktických látek (cytokiny, růstové faktory, radikály). volné), které společně podporují vyvolání a následnou infiltraci leukocytů (bílých krvinek) s transformací monocytů na makrofágy;
  • připomínáme, že oxid dusnatý (NO) produkovaný endotelovými buňkami, kromě dobře známých vazodilatačních vlastností, také vykazuje lokální protizánětlivé vlastnosti, což omezuje expresi adhezivních molekul; z tohoto důvodu je v současné době považován za ochranný faktor proti ateroskleróze. Bylo prokázáno, že fyzikální aktivita zvyšuje syntézu oxidu dusnatého. V jiných studiích, na druhé straně, v odezvě na akutní cvičení, bylo prokázáno snížení endotelové adheze leukocytů, zatímco po určitou dobu bylo známo, že pravidelné cvičení je spojeno s nižší koncentrací C-reaktivního proteinu (teploměr). zánětu) v klidu. Obecněji řečeno, tělesné cvičení zabraňuje a koriguje určité stavy, které představují riziko aterosklerózy, jako je hypertenze, hyperglykémie a inzulínová rezistence. Dále zvyšuje hladiny HDL a posiluje endogenní antioxidační systémy, čímž zabraňuje oxidaci LDL a jejich ukládání v tepnách.
• Makrofágy pohltí oxidované LDL hromaděním lipidů v jejich cytoplazmě a transformují se na pěnové buňky (buňky pěny) bohaté na cholesterol. Až do tohoto okamžiku - i když představuje (čistě zánětlivý) prekurzor aterosklerotických plaků - se může lipoidní pruh rozpustit. Ve skutečnosti došlo pouze k nahromadění lipidů, volných nebo ve formě pěnových buněk. V pozdějších stadiích vede akumulace fibrotické tkáně k nevratnému růstu pravého ateromu.

• Pokud zánětlivá odpověď není schopna účinně neutralizovat nebo odstraňovat škodlivé látky, může pokračovat donekonečna a stimulovat migraci a proliferaci buněk hladkého svalstva, které migrují ze střední tuniky na vnitřní produkující extracelulární matrici, která působí jako strukturální skelet. aterosklerotický plak (aterom). Pokud tyto reakce pokračují dále, mohou způsobit zesílení arteriální stěny: fibrolipidová léze nahrazuje jednoduchou akumulaci lipidů v počátečních fázích a stává se nevratnou. Nádoba, pro svou část, reaguje procesem zvaným kompenzační remodelace, který se snaží napravit stenózu (smrštění vyvolané plakem) a postupně se rozšiřuje tak, aby lumen cév zůstal nezměněn.

• Syntéza zánětlivých cytokinů endotelovými buňkami působí jako zesilovač pro imunokompetentní buňky, jako jsou T lymfocyty, monocyty a plazmatické buňky, které migrují z krve a množí se uvnitř léze. V tomto bodě se má za to, že s růstem léze v důsledku nedostatku živin a hypoxie mohou buňky hladkého svalstva a makrofágy podléhat apoptóze (buněčná smrt), s usazeninami vápníku na zbytcích mrtvých buněk a na extracelulárních lipidech. Vznikly tak komplikované aterosklerotické léze.

• Konečným výsledkem je tvorba více či méně velké léze, která se skládá z centrálního lipidového jádra (lipidového jádra) zabaleného v pojivovém vláknitém víčku (vláknitém víčku), infiltrovaném imunokompetentními buňkami a uzlinami vápníku. Je důležité zdůraznit, že v lézích může být velká variabilita v histologii vytvořené tkáně: některé aterosklerotické léze se jeví převážně husté a vláknité, jiné mohou obsahovat velká množství lipidů a nekrotických zbytků, zatímco většina současných kombinací a variací každého z nich rysy. Distribuce lipidů a pojivové tkáně uvnitř lézí určuje jejich stabilitu, snadnost ruptury a trombózy s následnými klinickými účinky.

Podívejte se na video

Podívejte se na video

příčiny

Patogeneze výše popsaných aterosklerotických plaků ukazuje, jak ateroskleróza je komplexní patologií, na které se podílejí různé složky vaskulárního, metabolického a imunitního systému.

Není to tedy jednoduchá pasivní akumulace lipidů v cévní stěně. Nicméně, jak se předpokládalo, aterosklerotické plaky mohou okludovat lumen cévy dokonce o 90%, aniž by vykazovaly klinicky evidentní znaky. Poměrně vážné problémy začínají v případě rychlého růstu krevní sraženiny (trombu) po prasknutí vláknité kapsle nebo endoteliálního povrchu nebo krvácení mikrocierek uvnitř léze. Tromby, vytvořené na povrchu nebo uvnitř léze, mohou způsobit akutní příhody dvěma způsoby:

1) se může zvětšit in situ, dokud se zcela neobjeví céva blokující průtok krve z místa, kde se plaky vyvíjejí;

2) mohou se oddělit od místa léze a sledovat průtok krve, dokud uvíznou v cévní větvi malého kalibru, což brání proudění krve od tohoto bodu dále.

Obě tyto události zabraňují správnému okysličování tkání, což vyvolává nekrózu. Okluze cévy může být také zvýhodněna vazospazmem indukovaným uvolňováním endotelu endotelovými buňkami.

Kromě toho, oslabení cévní stěny může vést ke generalizované dilataci tepny, která v průběhu let může vést k tvorbě aneuryzmatu.

Abychom to shrnuli, zjednodušením koncepce co nejvíce, je tvorba ateromů důsledkem tří procesů:

1. hromadění lipidů, zejména volných esterů cholesterolu a cholesterolu, v sub-endoteliálním prostoru tepen;
2. nástup zánětlivého stavu s infiltrací lymfocytů a makrofágů, které, pohlcující nahromaděné lipidy, se stávají pěnovými buňkami (pěnová buňka);
3. migrace a proliferace buněk hladkého svalstva