všeobecnost
Rakovina děložního čípku je jedním z nejčastějších malignit postihujících ženský genitální trakt. Patologický proces zahrnuje zejména děložní děložní hrdlo, tj. Dolní část dělohy.
Často, v raných stadiích, rakovina děložního čípku nezpůsobí známky nebo symptomy. Tato choroba je však charakterizována pomalou evolucí, která ji činí léčitelnou, pokud je diagnostikována včas. Z tohoto důvodu je důležité pravidelně podstupovat gynekologické kontroly a screeningové testy (jako je Pap test nebo HPV test), které jsou užitečné pro identifikaci prekancerózních lézí a intervenci před tím, než se rozvinou do karcinomu.
Léčba rakoviny děložního čípku zahrnuje chirurgický zákrok a radiační terapii, někdy ve spojení s chemoterapií .
Obrys anatomie
- Cervix (také volal krk nebo portio) je dolní část dělohy, dutý, hruškovitý orgán, lokalizovaný v ženské pánvi, mezi močovým měchýřem (anteriorly) a konečníkem (posteriorly).
- Děložní děložní čípek je v přímém spojení s vaginou a je viditelný při gynekologické prohlídce jako válcový útvar, který představuje otvor ve středu. Ten představuje konec cervikálního kanálu, který spojuje dutinu dělohy s vaginou.
- Buňky, které lemují děložní čípek, nejsou všechny stejné: ektocervice je lemována skvamózními buňkami (jako vagina), zatímco endocervix (blíže k tělu dělohy) má žlázový sloupcový epitel. V přechodové zóně mezi těmito dvěma typy buněk, tzv. Squamo-sloupcovité křižovatce, vzniká většina karcinomů děložního hrdla.
Příčiny a rizikové faktory
Rakovina děložního čípku je první nádor, u kterého byla rozpoznána infekční příčina. Zodpovědným mikroorganismem je lidský papilloma virus (HPV), virová látka, která je rozšířena v populaci, která je přenášena hlavně pohlavním stykem.
Rakovina děložního čípku je způsobena zejména infekcí některých typů HPV, zejména kmenů 16 a 18, které se účastní ve většině případů (přibližně 70%) a také se podílejí na vzniku dalších neoplastických onemocnění. ženská a mužská genitální koule, konečníku a ústní dutiny.
Infekce HPV je obvykle asymptomatická, takže postižené osoby nevědí, že jsou, což značně zvyšuje riziko přenosu viru; Odhaduje se, že přibližně 75% žen ji uzavřelo alespoň jednou v životě.
Ve většině případů je nákaza HPV zcela překonána naším tělem po dobu několika měsíců, aniž by to ovlivnilo zdraví. Nicméně, když virus není eliminován imunitním systémem, infekce přetrvává a podporuje nástup buněčných abnormalit v oblasti genitálií; proto se mohou vyvinout četné patologie, benigní a maligní, které postihují ženy a muže .
Nádorům předchází prekancerózní změny v tkáni, která pokrývá děložní hrdlo ( dysplazie ). Některé z nich mohou spontánně ustoupit nebo zůstat nezměněny; malé procento dysplazií se může místo toho vyvíjet do reálného tumoru, zejména v přítomnosti některých kofaktorů (jako jsou stavy imunodeprese nebo aktivní kouření).
Obecně je doba mezi infekcí a nástupem prekancerózních lézí ( cervikální intraepiteliální neoplázie nebo CIN ) přibližně 5 let; před vznikem skutečného karcinomu děložního čípku však může uplynout 10-15 let.
Tyto dlouhé časy umožňují efektivně realizovat screeningové programy (Pap test a HPV-DNA test) a mají vynikající výsledky z hlediska prevence.
Poznámka. Existuje více než 100 typů lidského papilloma viru: některé z nich jsou zodpovědné za benigní léze, jako jsou bradavice (HPV 6 a 11); jiné jsou schopny produkovat prekancerózní léze (dysplazie), které, pokud jsou neléčeny, se mohou stát invazivními, vyvíjejícími se na rakovinu děložního hrdla (druhy HPV 16 a HPV 18, považované za "vysoce rizikové" onkogeny, které jsou silně asociovány s neoplázií) ).
Infekce lidského papilloma viru (HPV) je nezbytnou, ale ne dostatečnou příčinou rozvoje karcinomu děložního hrdla.
Dalšími faktory, které mohou zvýšit riziko onemocnění, jsou:
- Nedostatek pravidelné lékařské / gynekologické kontroly;
- Tendence mít mnoho sexuálních partnerů;
- Tabákový kouř;
- Užívání dlouhodobých perorálních kontraceptiv (déle než deset let);
- Sexuálně přenosné infekce, zejména z viru Chlamydia trachomatis nebo herpes simplex typu 2 (genitální herpes);
- Rodinné uspořádání;
- Vysoký počet těhotenství;
- Stavy imunodeprese.
Rakovina děložního čípku může postihnout všechny ženy bez ohledu na věk, a to nejen ty nejzralejší. Dívka, která se stane sexuálně aktivní brzy má větší riziko nákazy lidské papilloma virus infekce.
Věk ohrožený infekcí proto začíná na počátku sexuální aktivity a na základě odhadů dosahuje svého vrcholu mezi 20 a 25 lety.
epidemiologie
- Rakovina děložního čípku je jednou z nejčastějších gynekologických rakovin na celém světě.
- V Evropě je to druhá hlavní příčina úmrtí na karcinom (po rakovině prsu) u žen mladších 40 let. Počet úmrtí spojených s onemocněním však nadále klesá, a to zejména díky zavedení screeningových testů.
- V Itálii se každoročně odhaduje přibližně 3500 nových případů rakoviny děložního čípku.
druhy
Nádory děložního čípku jsou klasifikovány podle buněk, z nichž pocházejí a jsou převážně dvou typů:
- Karcinom skvrnitých buněk : je nejčastější formou (80% nádorů). Vyvíjí se z dlaždicových buněk, které lemují povrch exocervixu; postihuje především ženy ve věku 20 až 40 let.
- Adenokarcinom : méně časté (asi 15% případů) pochází z transformace žlázových buněk endocervixu.
Méně časté (3-5% nádorů děložního hrdla) jsou nádory děložního čípku, které představují smíšený původ ( karcinomy adenosquamózní ).
Příznaky a příznaky
Nejčastěji rakovina děložního hrdla nezpůsobuje příznaky v raných stadiích vývoje; časné známky HPV infekce však mohou být identifikovány pravidelnými gynekologickými vyšetřeními. To také umožňuje adekvátně léčit a řešit počáteční tkáňové abnormality, dříve než se degenerují.
Na druhé straně, když se nádor vyvíjí, abnormální buňky děložního čípku se stávají rakovinnými a invazivními, rostou tak, že vytvářejí objemnou hmotu uvnitř děložního čípku nebo napadají okolní tkáně.
Obecně platí, že první varovné signály jsou:
- Bolest v oblasti pánve nebo na bederní úrovni;
- Abnormální vaginální krvácení (zejména po pohlavním styku, v intervalu mezi dvěma obdobími nebo u ženy v menopauze);
- Zvýšené vaginální sekrece (někdy páchnoucí).
V nejvyspělejších stadiích se mohou objevit příznaky v důsledku růstu tumoru a postižení sousedních orgánů:
- Krev v moči;
- Bolest v kostech a zádech;
- Edém dolních končetin v důsledku lymfatické obstrukce žilního systému;
- Ztráta chuti k jídlu a hmotnosti;
- zácpa;
- Obstrukční Uropathy;
- Únava.
diagnóza
Prekancerózní léze postihující děložní čípek často nezpůsobují projevy a jsou obecně identifikovány s pravidelnými gynekologickými kontrolami a screeningovými programy zaměřenými na zdravé ženy v nepřítomnosti symptomů.
Když Pap stěr nevykazuje žádné léze, zkouška má negativní výsledek a žena je vyzvána k opakování zkoušky po třech letech; pokud je vyšetřování pozitivní, znamená to, že cytologické vyšetření zjistilo přítomnost abnormálních buněk.
V druhém případě jsou naplánována hloubková diagnostická vyšetření :
- Colposcopy : gynekolog používá speciální nástroj, volal colposcope, který dovolí vám odlehčit děložní čípek a vidět to zvětšený. Tímto způsobem je schopen potvrdit přítomnost lézí, vyhodnotit rozšíření a provést biopsii.
- Biopsie : sestává z malé tkáňové tkáně z děložního hrdla, která má být podrobena histologickému vyšetření.
- Magnetická rezonance a počítačová tomografie : používají se k posouzení, zda a do jaké míry je nádor rozšířen.
léčba
Nejvhodnější terapeutická cesta je založena především na stadiu karcinomu děložního hrdla.
V závislosti na případu mohou intervence zahrnovat:
chirurgie
Tento přístup je zaměřen na odstranění abnormální tkáně z děložního čípku nebo z oblastí v jeho blízkosti. Volba typu intervence, která má být provedena, tedy závisí na rozsahu nádoru.
Když je nádor v raném stádiu a lokalizován pouze na povrchu děložního čípku, může se chirurg rozhodnout, že odstraní rakovinné buňky metodou podobnou té, která se používá k léčbě prekancerózních lézí (studená čepel nebo laserová konizace ). Pokud nemoc pronikla do hlubokých vrstev děložního čípku, ale je omezena a nerozšířila se do bezprostředně obklopujících částí, je možné nádor odstranit, ale ponechat dělohu a vaječníky na místě. V jiných případech však může být nutné chirurgicky odstranit celou dělohu ( hysterektomii ).
Na základě šíření onemocnění (tedy na základě klinického stádia) může být také indikováno odstranění regionálních lymfatických uzlin (pánevní a / nebo lumbo-aortální), aby bylo možné kontrolovat možné neoplastické postižení.
Nádory rozšířené na přilehlé orgány (močový měchýř a konečník) jsou obvykle léčeny protokoly radiochemoterapie a ve vybraných situacích velmi vzácně, s radikálními chirurgickými postupy .
chemoterapie
Tato systémová léčba může být aplikována samostatně (když se rakovinné buňky rozšířily do jiných orgánů) nebo v kombinaci s radioterapií nebo chirurgickým zákrokem.
Chemoterapie používá léky obvykle podané intravenózně k ničení rakovinných buněk. Vedlejší účinky závisí především na tom, které látky se používají a zahrnují: vypadávání vlasů, špatnou chuť k jídlu, nevolnost a zvracení, průjem a predispozici k podlitinám.
radioterapie
Tato terapeutická intervence využívá vysokoenergetické paprsky k poškození rakovinových buněk a blokuje jejich růst; vyniká v radioterapii externího paprsku a brachyterapii . V první variantě se ionizující záření podává zvenčí; proto pánevní oblast obsahující struktury, které mají být ošetřeny, vyzařuje. Na druhé straně brachyterapie zahrnuje umístění radioaktivního materiálu přímo do vaginálního kanálu, aby selektivně zasáhla oblast postiženou nádorem, aniž by ovlivnila močový měchýř a konečník (čímž se sníží vedlejší účinky). Procedura integruje radioterapii externím paprskem nebo se používá při ukončení pooperační léčby.
prevence
Rakovině děložního čípku lze účinně předcházet jak včasnou diagnózou, tak dodržováním screeningových programů a očkováním proti HPV .
Cytologická analýza cervikální tkáně ( Pap test ) je schopna snížit mortalitu tohoto tumoru až na 80%, zatímco HPV-DNA test, který identifikuje možnou přítomnost viru, odhaluje situaci se zvýšeným rizikem. k rozvoji prekancerózy, umožňuje identifikaci onemocnění ve velmi raném stadiu.
Pap test
Pap test (nebo Papanikolaouův test) je užitečným testem pro včasnou identifikaci možných poranění HPV; z tohoto důvodu se používá při screeningu rakoviny děložního hrdla. Cytologická analýza cervikální tkáně je doporučena od 25 let a měla by být pravidelně prováděna všemi ženami (i asymptomatickými) jednou za tři roky.
Pap test je poměrně jednoduchý: otírání speciální špachtle a tamponu, gynekolog jemně zvedne některé buňky z většiny povrchových vrstev děložního hrdla a děložního kanálu. Takto shromážděný vzorek se potom plazí na sklíčku, pokropí činidlem a odešle do laboratoře.
Mikroskopická analýza vzorku umožňuje identifikovat jakékoliv buňky s prekancerózními nebo nádorovými charakteristikami a na základě stupně atypičnosti odhadnout úroveň poškození tkáně.
Test HPV-DNA
HPV test (nebo HPV-DNA test) umožňuje detekci přítomnosti papilloma virus DNA v cervikálních buňkách. Proto se ve srovnání s Pap testem ukázalo, že žena nakazila potenciálně onkogenní virus, a to i dříve, než se objeví jakékoli léze.
Test HPV se provádí podobným způsobem jako Pap test. Malé množství buněk odebraných z děložního čípku se podrobí laboratornímu testu, aby se nalezl virus, s určitými výhodami z hlediska citlivosti.
Pozitivní test HPV-DNA by však neměl vyvolat úzkost, protože nemusí nutně znamenat, že je přítomen nádor nebo že se bude vyvíjet v budoucnu; zkouška je schopna ve skutečnosti identifikovat i infekce, které by mohly spontánně ustoupit. Z tohoto důvodu se testování HPV obecně doporučuje u žen starších 30-35 let
očkování
Některým infekcím HPV lze předcházet bivalentní vakcínou (proti kmenům HPV 16 a 18) nebo čtyřmocným (proti kmenům HPV 16, 18, 6 a 11); nedávno byla také navržena nová vakcína, která také poskytuje ochranu před genitálními bradavicemi.
Protokol obsahuje tři injekce v průběhu šesti měsíců, které podává lékař, zdravotní sestra nebo zdravotník. Aby byla vakcína účinná, je důležité dokončit celý očkovací cyklus. Ochranný účinek je navíc větší, pokud je podáván v mladém věku, před začátkem sexuálních vztahů, protože šance na to, že se již dostaly do kontaktu s virem, jsou nízké.
Z tohoto důvodu Národní zdravotní služba v Itálii doporučuje a nabízí bezplatné očkování dívkám ve věku 11 let (v některých regionech je volný vstup do 18 let, zatímco jiné rozšířily program i na mladé muže). ). Starší lidé mají na druhé straně přístup k očkování HPV za zvýhodněnou cenu.
V každém případě je nutné pokračovat v pravidelných gynekologických kontrolách a screeningu.
