empyém

Co je to empiema?

Termín "empyema" označuje jakoukoliv generickou akumulaci hnisavé tekutiny (bohaté na hnis) uvnitř tělesné dutiny vytvořené v PRE. Proto musí být empyém odlišen od abscesu, který spočívá v hromadění hnisavého materiálu v dutině vytvořené NEO.

Empyém se může vyvinout do několika anatomických dutin: pleurální dutiny, hrudní dutiny, dělohy, slepého střeva, meningů, žlučníku, mozku a kloubů. Varianta pleury empyému je však pravděpodobně nejčastější formou: z tohoto důvodu se pozornost v tomto článku zaměří výhradně na pleurální empyém.

příčiny

Pleurální empyém - jinak známý jako pyothorax - nastiňuje sbírku hnisu v pleurální dutině, prostor vložený mezi plíce a vnitřní povrch hrudní stěny.

Empyém může být popsán v přesné části pleurální dutiny nebo může zahrnovat celou dutinu.

Patogeneze empyému pleury může souviset s několika kauzálními prvky:

subfrenické / plicní abscesy
infekce (bakteriální, parazitární a nokosomální) z plicní lacerace, propagace patogenů lymfatickou / hematickou / trans-diafragmatickou cestou
chirurgických zákroků
perforace jícnu
sepse
superinfekce hemotoraxu (přítomnost krve v pleurální tekutině) zpočátku sterilní
tuberkulóza

Často je empyém pleury popsán jako komplikace infekcí Streptococcus pneumoniae (pneumonie): za podobných okolností pleurální postižení předpokládá nejpřesnější konotaci meta-pneumonického empyému . Plicní absces je také jedním z nejčastějších etiopatologických prvků zapojených do empyému.

Pouze ve vzácných případech může být empyém důsledkem thoracentézy, což je diagnostická praxe zaměřená na odebrání vzorku pleurální tekutiny pomocí jehly vložené přímo do pleurální dutiny.

Patogeny, které se nejvíce projevují v projevech empyému, jsou Staphylococcus aureus, streptokoky, gramnegativní bakterie ( Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii ), anaerobi (Bacteroides) a paraziti (Paragonimus).

příznaky

Symptomy, stejně jako jejich intenzita, závisí na závažnosti empyému. Pacienti s empyémem si obecně stěžují na astenii, zimnici, ztrátu hmotnosti, dušnost, bolest na hrudi, horečku, malátnost a kašel. Bolest na hrudi je zhoršena hlubokými dechy a kašlem.

U převážné většiny diagnostikovaných empyries byl pozorován stálý trend onemocnění, který lze rozlišit ve třech fázích:

Exudativní fáze empyému (akutní empyém). Tato fáze trvá přibližně dva týdny a je charakterizována exsudativním zánětem se špatnou syntézou fibrinu. Pleurální tekutina není příliš hustá a má málo buněk. Pouze okamžitý a specifický zákrok antibiotické terapie provedený v této fázi může zajistit úplný návrat k integrum .
Fibrino-hnisavá fáze empyému (frank empyema): po prvních 14 dnech od nástupu empyému začíná druhá fáze, ve které vzniká obrovské množství polymorfonukleárních granulocytů, bakterií a nekrotického materiálu, které je spojeno s nápadným depozice fibrinu. Současná přítomnost těchto látek podporuje chronizaci empyému. Tato fáze začíná ve třetím týdnu nástupu onemocnění, končí po 14 dnech.
Organizační fáze (chronický empyém): představuje poslední fázi, ve které je viscerální pleura fixována parietální, dokud nevytváří druh rezistentní kůže nebo skořápky, která obklopuje plíce a omezuje její mechaniku.

Vzhledem k zánětlivé a vláknité reakci se pleura, která vymezuje empyém, nadměrně zahušťuje a stává se nepružným: tím je plicům odepřena možnost opětovného rozpínání.

komplikace

Aby se minimalizovalo riziko komplikací, měla by antibiotická léčba začít u prvních příznaků, tedy během exsudativní fáze empyému. Zpožděná léčba může napomoci vzniku komplikací:

šíření infekce
broncho-pleurální píštěle: hnisavý materiál, který není evakuován chirurgickým zákrokem, může spontánně odtékat na bronchiální stranu, což má za následek vznik zápachu páchnoucího hnisavého sputa.
fibrothorax: klinický stav charakterizovaný snížením amplitudy, rozšiřitelnosti a parietální elasticity hemithoraxu. Sleduje funkční poškození s vážným omezujícím ventilačním deficitem.
sepse: alarmující a zveličená systémová zánětlivá reakce (SIRS), kterou tělo utrpělo po bakteriální invazi
empiema necessitatis: klinický stav, při kterém se hnis odebírá pod kůži a píštěl mimo hrudník. Tato forma empyému je typickou komplikací infekcí Mycobacterium tubercolosis .

diagnóza

Diagnóza pleurálního empyému se zjistí, když je množství leukocytů v pleurální tekutině větší než alespoň 15 000 jednotek na mm3 a je detekována přítomnost mikroorganismů in situ.

Rutinní diagnostické techniky zahrnují:

rentgen hrudníku
CT hrudníku
Kultivační test po thoracentéze

Z diagnostických výsledků má pleurální hnisavá tekutina zvláštní biochemické charakteristiky uvedené v tabulce.

parametr	Orientační hodnota
pH	<7, 20
Pleurální LDH	> 200 U / dl
Pleurální LDH / sérum LDH	> 0, 6
glukóza	<40-60 mg / dl
leukocytóza	15 000 až 30 000 polymorfonukleárních leukocytů (PMN) / mm3
Pleurální kapalné proteiny	> 3g / dl

péče

Hlavní cíl léčby empyému je dvojí. Na jedné straně je nutné odstranit bakterii nebo v každém případě patogen s vhodnou farmakologickou léčbou (antibiotikum), na druhé straně je nezbytné neustále evakuovat hnisavý materiál, který se hromadí v pleurální dutině.

Než jsou k dispozici výsledky antibiogramu, doporučuje se zahájit léčbu podáváním aminoglykosidových antibiotik, jako je gentamicin a tobramycin, spojené se širokým spektrem penicilinu.

Terapie empyému závisí na stupni vývoje, ve kterém je diagnostikován stav.

Pokud jsou v počáteční fázi thoracentéza a léčba antibiotiky dostatečné pro úplné uzdravení pacienta, v pozdějších stadiích empyému je léčba složitější. Počínaje třetím týdnem po nástupu symptomů (fáze II) musí lékař pacientovi podrobit uzavřenou drenáž, která je vždy spojena s léčbou antibiotiky. Stupeň III, nejnebezpečnější, vyžaduje pleurální dekortikaci, která spočívá v odstranění viscerální pleury.

Prognóza závisí na tom, kdy je zahájena léčba antibiotiky a zda je odstraněna hnisavá tekutina. Před vstupem antibiotik do léčby byla úmrtnost související s empyémem výrazně vyšší.