retinoblastom

všeobecnost

Retinoblastom (Rb) je maligní oční nádor, který se vyvíjí z buněk v sítnici. Tento novotvar se může objevit v jakémkoliv věku, ale nástup je častější během dětství před dosažením věku pěti let.

Asi 60% případů retinoblastomu se vyskytuje sporadicky, zatímco 40% dětí má dědičnou formu. Nástup nádoru je způsoben specifickou genetickou anomálií, která způsobuje, že buňky sítnice rostou rychle a bez kontroly; pozměněný gen může být zděděn od rodičů (40% případů) nebo se může vyvíjet náhodně během života plodu. Obvykle je retinoblastom jednostranný, ale může se vyskytovat v obou očích (bilaterální).

Rakovina dětského věku je agresivní: retinoblastom se může rozšířit do lymfatických uzlin, kostí nebo kostní dřeně. Vzácně se jedná o centrální nervový systém (mozek a míchu).

Přibližně 90% dětí s retinoblastomem má pozitivní prognózu (pravděpodobnost uzdravení), za předpokladu, že diagnóza je včasná a léčba začíná před rozšířením nádoru. Pokud je to možné, cílem lékařského zásahu je zachovat vidění pacienta.

příčiny

Série událostí vedoucích k nástupu nádoru je složitá. To začíná, když si sítnicové buňky vyvinou mutaci (nebo deleci), která zahrnuje nádorový supresorový gen RB1, umístěný na pásmu q14 chromozomu 13 (13q14).

Každá buňka má obvykle dva RB1 geny :

Pokud alespoň jedna kopie genu funguje správně, nevyskytuje se retinoblastom (ale zvyšuje riziko);
Když jsou obě kopie genu mutovány nebo chybí, dochází k nekontrolované buněčné proliferaci.

V mnoha případech není jasné, co přesně indukuje změny v genu RB1 (sporadický retinoblastom); tyto mohou pocházet z náhodných genetických chyb, ke kterým dochází například během reprodukce a buněčného dělení. Je však známo, že genetické abnormality, které jsou základem retinoblastomu, mohou být také přenášeny z rodičů na děti se vzorem autozomálně dominantní dědičnosti. To znamená, že pokud je rodič nositelem mutovaného (dominantního) genu, každé dítě bude mít 50% šanci na jeho zdědění a 50% na normální genetický make-up (recesivní geny).

Normální zdravý jedinec	Buňky mohou občas inaktivovat jeden ze svých normálních genů RB1 (pro nástup retinoblastomu jsou potřebné 2 inaktivační události, jeden pro každou alelu).	Výsledek: žádný nádor.
Dědičný retinoblastom (s vrozeným mutantním genem Rb)	Příležitostná buňka inaktivuje svou jedinou normální kopii genu RB1 (kopie již byla změněna); Ztráta dvou kopií RB1 vede k nadměrné proliferaci sítnice.	Výsledek: nadměrná buněčná proliferace indukuje retinoblastom u většiny lidí s vrozenými mutacemi.
Ne-dědičný retinoblastom (sporadický)	Příležitostná buňka inaktivuje jeden ze svých normálních genů RB1; Druhá kopie genu RB1 je inaktivována; Ztráta dvou kopií RB1 indukuje nadměrnou buněčnou proliferaci, která vede k retinoblastomu.	Výsledek: pouze jeden z 30 000 normálních lidí vyvíjí nádor.

Genetické a molekulární charakteristiky

Retinoblastom byl první nádor, který byl přímo spojen s genetickou abnormalitou (delece nebo mutace pásma q14 chromozomu 13).
RB1 kóduje protein pRb, který hraje klíčovou roli v buněčném cyklu: umožňuje replikaci DNA a progresi buněčného cyklu, protože se podílí na řízení transkripce genů fáze S (G1 → † 'S).
Kromě retinoblastomu je gen RB1 inaktivován v karcinomech močového měchýře, prsu a plic.

Dědičný retinoblastom

Děti s dědičným retinoblastomem mají sklon k rozvoji onemocnění dříve než v ojedinělých případech. Tyto děti navíc představují zvýšené riziko jiných neokulárních nádorů, protože anomálie v genu RB1 je vrozená (tj. Přítomná od narození) a postihuje všechny buňky v těle (známé jako mutace zárodečné linie). sítnice. Z tohoto důvodu mají děti s dědičnou formou spíše bilaterální retinoblastom než jedno oko.

příznaky

Další informace: Symptomy Retinoblastom

Nejběžnějším a nejzřetelnějším znakem retinoblastomu je abnormální aspekt zornice, který představuje šedavě bílý reflex, když je zasažen paprskem světla (leukokok nebo reflex amaurotické kočky ). Mezi další příznaky patří: snížené vidění, bolest a zarudnutí očí a vývojové zpoždění. U některých dětí s retinoblastomem se může vyvinout strabismus (nezměněné oči); v jiných případech je možné nalézt neovaskulární glaukom, který po určité době může způsobit zvětšení oka (buftalmo).

Rakovinové buňky mohou dále napadat oko a jiné struktury:

Intraokulární retinoblastom . Retinoblastom může být definován intraokulárně, když je nádor zcela umístěn uvnitř oka. Novotvar se nachází pouze na sítnici nebo také na jiných částech, jako je cévnatka, řasnaté těleso a část zrakového nervu. Intraokulární retinoblastom proto není rozšířen do tkání kolem vnějšku oka.
Extraokulární retinoblastom . Nádor může proliferovat, aby ovlivnil tkáně kolem oka (orbitální retinoblastom). Novotvar se také může rozšířit do dalších oblastí těla, jako je mozek, páteř, kostní dřeň a lymfatické uzliny (metastatický retinoblastom).

Přítomnost orbitálního prodloužení, uveálního postižení a invaze zrakového nervu jsou známé rizikové faktory pro rozvoj metastatického retinoblastomu.

diagnóza

V případě pozitivní rodinné anamnézy je pacient podroben pravidelným očním vyšetřením pro screening rakoviny. Pokud je vrozený retinoblastom bilaterální, je obvykle diagnostikován v prvním roce života, zatímco když postihuje pouze jedno oko, přítomnost tumoru může být potvrzena ve věku 18-30 měsíců.

Klinická diagnóza retinoblastomu je stanovena vyšetřením fundusu. Nádor, v závislosti na poloze, může být viditelný během jednoduchého očního vyšetření nepřímou oftalmoskopií. Zobrazovací techniky mohou být použity k potvrzení diagnózy, k definování stagingu nádoru (kde to je, do jaké míry je rozšířený, jestliže ovlivňuje funkce jiných orgánů těla atd.) A určit, zda léčba byla účinná. Výzkum může zahrnovat ultrazvuk, počítačovou tomografii (CT) a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI).

Molekulárně-genetická diagnostika je možná identifikací mutace genu RB1. Cytogenetická analýza (tj. Chromozomy) lymfocytů periferní krve se používá k detekci delecí nebo přesmyků zahrnujících chromosom 13 (13q14.1-q14.2).

ošetření

V případě retinoblastomu mohou být použity různé terapeutické možnosti.

Cílem léčby je:

Odstraňte nádor a zachraňte život pacienta;
Zachraňte oči, pokud je to možné;
Zachovat vize co nejvíce;
Vyvarujte se vzniku jiných rakovin, které mohou být také způsobeny léčbou, zejména u dětí s dědičným retinoblastomem.

Prognóza (pravděpodobnost zotavení) a možnosti léčby závisí na následujících faktorech:

Nádorová fáze;
Věk pacienta a celkový zdravotní stav;
Místo, velikost a počet vypuknutí rakoviny;
Rakovina se šíří do jiných oblastí, kromě oční bulvy;
Jak pravděpodobné je, že vidění může být zachováno v jednom nebo obou očích.

Většina případů retinoblastomu je diagnostikována včas a úspěšně léčena, než rakovina může metastazovat mimo oční bulvy, s léčebnou rychlostí nad 90%.

Včasná terapie

Léčba malého tumoru, omezeného v oku, obvykle zahrnuje jednu z následujících možností:

Laserová terapie (fotokoagulace) : fotokoagulace je účinná pouze u menších nádorů. Během terapie je laser používán k ničení krevních cév zásobujících neoplastickou hmotu prostřednictvím zornice. Bez zdroje kyslíku a živin mohou rakovinné buňky zemřít.
Termoterapie: procedura používá jiný typ laseru, který aplikuje teplo na rakovinné buňky. Teploty nejsou tak vysoké jako teploty používané při fotokoagulaci a některé krevní cévy na sítnici mohou být ušetřeny.
Zmrazení nádoru (kryoterapie) : Kryoterapie používá k zmrazení a usmrcení abnormálních buněk velmi studenou látku, jako je tekutý dusík. Lékař používá malou kovovou sondu, která je umístěna uvnitř nebo v blízkosti neoplastické hmoty před ochlazením. Tento proces zmrazování a rozmrazování, opakovaný několikrát v každém kryoterapii, vede ke smrti rakovinných buněk. Tento postup je nejúčinnější, když je nádor malý a nachází se pouze v některých částech oka (zejména vpředu).

Léčba větších nádorů

Největší nádorové masy mohou být léčeny jedním z následujících způsobů léčby, často v kombinaci:

Chemoterapie: chemoterapie je farmakologická léčba, která používá chemická činidla, jako je cyklofosfamid, k redukci nádorů v oku nebo k odstranění zbývajících nádorových buněk po jiných léčbách. Chemoterapeutické léky mohou být podávány orálně, intravenózně nebo intraarteriálně. Systémová chemoterapie může být také použita k léčbě difúzního retinoblastomu do tkání za oční bulvou nebo do jiných oblastí těla.
- Intraarteriální chemoterapie zahrnuje infuzi chemoterapie přímo do oftalmické arterie, čehož je dosaženo pomocí mikrokatetru zavedeného na úrovni třísel ve femorální tepně; to zaručuje nezpochybnitelné výhody z hlediska vyšší účinnosti a menší systémové toxicity.
Radioterapie: radioterapie využívá vysokoenergetické paprsky k usmrcování rakovinných buněk nebo zpomalení jejich růstu.
- Externí radioterapie . Externí radioterapie soustřeďuje paprsky vysoce výkonného záření generovaného zdrojem mimo tělo.
- Vnitřní radioterapie (brachyterapie) . Tento postup je možný, pokud nádor není příliš velký. Během vnitřního ozařování je zařízení pro ošetření, které se skládá z malého disku radioaktivního materiálu, dočasně umístěno blízko retinoblastomu. Radioaktivní plak se šije nad rakovinovými buňkami a ponechá se na místě po dobu několika dnů, během kterých pomalu dodává záření nádoru. Aplikace v blízkosti retinoblastomu snižuje možnost, že léčba může vyvolat účinky na zdravou tkáň oka.
Chirurgie: když je nádor příliš velký na to, aby mohl být léčen jinými metodami, může být naplánován chirurgický zákrok. Pacienti s jednostranným retinoblastomem mohou podstoupit enukleační operaci k odstranění nemocného oka. Používají se proto protézy (umělé oko) k vyplnění oblasti zabrané oční bulvou. Děti, které ztratí zrak v jednom z očí, se obvykle dokáží rychle přizpůsobit změnám. Pacienti s bilaterálním retinoblastomem mohou podstoupit enukleaci, pokud vidění nemůže být zachováno jinými léčbami.
- Chirurgický zákrok k odstranění postiženého oka (enukleace). Během enukleace chirurgové odstraní oční bulvu a část zrakového nervu. V těchto situacích může zásah pomoci zabránit šíření rakoviny do jiných částí těla, ale zjevně neexistuje možnost, že vidění v postiženém oku může být zachráněno.
- Chirurgie umístit implantát. Ihned po vyjmutí oční bulvy chirurg vloží implantát do oka. Po zotavení pacienta se oční svaly přizpůsobí implantované oční bulvě, takže se může pohybovat stejně jako přirozené oko. Několik týdnů po chirurgickém zákroku může být přes implantát umístěno umělé oko. Následné sledování je nutné po dobu 2 let nebo déle, aby bylo možné zkontrolovat druhé oko a zkontrolovat známky recidivy v léčené oblasti.

Vedlejší účinky léčby retinoblastomem lze často léčit nebo kontrolovat za pomoci lékaře. Ty mohou zahrnovat:

Fyzické problémy, jako je obtížné zřetelné vidění nebo, pokud je oko odstraněno, změna tvaru a velikosti oční dutiny;
Změny nálady, učení nebo paměti.
Druhé nádory (nové typy rakoviny).

Viz také: Léky na léčbu retinoblastomu »

komplikace

Pokud se nádor rozšířil mimo oko (extraokulární retinoblastom), může potenciálně metastázovat v celém těle a je obtížnější ho léčit. To je však naštěstí vzácné.

Léčení pacienti mají riziko, že retinoblastom se může znovu objevit v oku nebo v sousedních oblastech. Z tohoto důvodu lékař po terapeutickém zákroku naplánuje častá následná vyšetření. Kromě toho mají děti postižené dědičnou formou zvýšené riziko vzniku dalších typů rakoviny v jakékoli části těla, a to i po léčbě. Z tohoto důvodu mohou tito pacienti podstoupit pravidelné testy, aby včas odhalili vznik malignit.

prevence

Pro rodiny s dědičným retinoblastomem

V rodinách s vrozenou formou retinoblastomu není možné zabránit vzniku nádoru. Geneticko-molekulární vyšetřování však umožňuje zjistit, zda mají děti větší riziko vzniku retinoblastomu a v případě pozitivity umožňují plánovat oční vyšetření již v raném věku. Tímto způsobem může být retinoblastom diagnostikován velmi brzy, když je nádor omezen a šance na vyléčení a zachování vidění jsou stále dobré.

Genetické testy mohou být také použity pro preventivní účely k určení, zda: