Bariatrická chirurgie

Obezita a bariatrická chirurgie

Obezita je chronický stav, který je často obtížné léčit jednoduchou dietou v kombinaci s pravidelným cvičením. Bariatrická chirurgie je v těchto případech platnou léčebnou možností, zejména u těžce obézních osob, které trpí vážnými zdravotními problémy, které jsou zhoršeny nadměrnou hmotností.

Bariatrická chirurgie zahrnuje řadu postupů, které podporují hubnutí snížením příjmu potravy a / nebo absorpce. Ztráta hmotnosti může být dosažena snížením velikosti žaludku s bandáží žaludku, chirurgickou resekcí (částečná vertikální gastrektomie nebo biliopancreatická diverzita s duodenálním přepínačem) nebo vytvořením malého žaludečního sáčku spojeného přímo s částí tenkého střeva ( žaludeční bypass a varianty). Nejlepších výsledků dosáhneme, když je pacient, který podstoupí operaci, pevně odhodlán dodržovat přísné dietní směrnice a po operaci provádět pravidelnou fyzickou aktivitu. Kromě toho musí subjekt souhlasit s dlouhodobým sledováním a pooperační léčbou. Tato chování jsou nezbytná pro udržení výsledků získaných bariatrickou operací.

indikace

Bariatrická chirurgie je v současné době vhodnou volbou pro pacienty, kteří:

Představují vážnou obezitu;
Nepodařilo se jim dosáhnout účinných výsledků s kontrolovaným potravinovým programem (s nebo bez farmakologické podpory);
Představují související patologie, jako je hypertenze, snížená tolerance glukózy, diabetes mellitus, hyperlipidemie a obstrukční spánková apnoe.

Index tělesné hmotnosti ( BMI ) se používá k definování hladin obezity, indikátoru hmotnostního stavu jedince, který porovnává výšku a hmotnost. Subjekt s BMI ≥ 30 je považován za obézního .

Bariatrická chirurgie se doporučuje pouze pro osoby s alespoň jednou z následujících charakteristik:

BMI> 40 (obezita třídy IIIa / velmi závažná);
BMI> 35 (obezita 2. a 2. třídy), asociovaná s alespoň jedním patologickým stavem spojeným s obezitou, která se může zlepšit s úbytkem hmotnosti.

Nicméně, nedávný výzkum navrhne, že bariatrická chirurgie může také být vhodná pro lidi s BMI 35-40 s žádným sdruženým onemocněním nebo BMI 30-35 a významné komorbidity.

Každý, kdo zvažuje možnost podstoupit bariatrickou operaci, aby dosáhl významného snížení hmotnosti, by si měl být vědom rizik a přínosů léčby.

Pacient může být považován za vhodný pro bariatrickou operaci, pokud:

Nepodařilo se dosáhnout nebo udržet příznivou úroveň hubnutí (po dobu nejméně šesti měsíců) přijetím vhodných nechirurgických řešení, jako je dieta, léky a cvičení.
Souhlasí s tím, že se bude po operaci dlouhodobě zavázat, že přijme zdravou stravu a bude sledovat pravidelnou fyzickou aktivitu; Je si proto vědoma omezení, kterým bude muset čelit v budoucnu při výběru potravin a potřebě pravidelných kontrol.
Nepředstavuje žádné lékařské nebo psychologické překážky pro operaci nebo použití anestézie, nezneužívá alkohol a / nebo drogy.
Je motivován ke zlepšení svého zdraví a je si vědom toho, jak se život může změnit po operaci (například pacienti se musí přizpůsobit vedlejším účinkům, jako je potřeba dobře žvýkat jídlo nebo nemožnost jíst velké množství potravin). potravin).

Neexistuje absolutně bezpečná metoda, včetně chirurgického zákroku, která by vedla k významnému úbytku hmotnosti a jejímu udržení v průběhu času. Někteří pacienti, kteří podstoupí bariatrickou chirurgickou operaci, mohou mít nižší hmotnostní ztráty, než se očekávalo; jiní mohou znovu získat část hmotnosti ztracené v průběhu času. Toto zotavení se může lišit v závislosti na stupni obezity a typu operace. Dokonce i některé špatné návyky, jako je nedostatek pohybu nebo častá konzumace vysokokalorického občerstvení, mohou ovlivnit dlouhodobý výsledek léčby.

klasifikace

Bariatrické postupy lze rozdělit do tří hlavních kategorií:

Malabsorpční intervence. Malabsorbentní chirurgické postupy snižují vstřebávání potravy. Vedou k nevratnému snížení velikosti žaludku a jejich účinnost je dána především vytvořením fyziologického stavu: žaludeční dutina je připojena k terminální části tenkého střeva, což má za následek omezení absorpce kalorií a živin. Patří k tomuto typu:
- Biliopancreatic diverzní (širší forma žaludeční bypass, s žaludeční váček připojený k ileum. To produkuje nejvíce extrémní malabsorption);
- Byuno-ileální by-pass;
Restriktivní postupy. Gastro-destruktivní zásahy omezují zavádění potravin převažujícím mechanickým působením. Jsou založeny na tvorbě malého žaludečního sáčku v horní části žaludku, který omezuje objem žaludku a zanechává zažívací kanál v kontinuitě úzkým a nedostupným otvorem. Restriktivní postupy snižují množství perorálně užívaných potravin. Patří k tomuto typu:
- Nastavitelná bandáž žaludku;
- Vertikální gastroplastika;
- Gastrektomie rukávu (částečná vertikální gastrektomie);
- Intragastrický balónek (přechodná nechirurgická léčba).
Smíšené zásahy. Smíšené bariatrické procedury aplikují obě techniky současně, jako v případě žaludečního bypassu nebo rukávové gastrektomie s duodenálním přepínačem .

Typ operace, který více než kterýkoli jiný může pomoci obézní osobě závisí na řadě faktorů. Pacienti by měli konzultovat s referenčním chirurgem, která možnost nejlépe vyhovuje jejich potřebám.

Bariatrická chirurgie může být prováděna pomocí standardních "otevřených " přístupů, které zahrnují laparotomii s incizí břišní stěny nebo laparoskopií . S druhou technikou, lékaři vloží chirurgické nástroje přes malé řezy dělané na břiše, vedený malou kamerou, která přenáší obrazy k monitoru. V současné době se ve většině případů provádějí laparoskopické bariatrické zákroky, protože jsou minimálně invazivní, vyžadují menší řezy, způsobují menší poškození tkání a jsou spojeny s méně pooperačními problémy. Ne všichni pacienti jsou však vhodní pro laparoskopii. Extrémně obézní pacienti (např.> 350 kg), kteří podstoupili předchozí operaci žaludku nebo kteří mají komplexní zdravotní problémy (těžké onemocnění srdce a plic), mohou vyžadovat otevřený přístup.

Chirurgické možnosti

Nejčastěji se provádějí čtyři typy operací: nastavitelná bandáž žaludku (AGB), žaludeční bypass Roux-en-Y (RYGB), biliiopancreatická difúze s dvanáctníkovým přepínačem (BPD-DS) a gastrektomie s vertikálním rukávem (nebo slezinová gastrektomie, VSG),

Nastavitelná bandáž žaludku (AGB) : gastro-destruktivní zásah, který snižuje příjem potravy umístěním elastického silikonového pásku kolem horní části žaludku. To vám umožní vytvořit malý žaludeční sáček, který komunikuje se zbytkem žaludku přes úzký nebělitelný vyprazdňovací otvor. Uzavřená kapacita žaludečního sáčku může být upravena podle potřeb pacienta bez nutnosti dalšího chirurgického zákroku; ve skutečnosti obvaz obsahuje fyziologický roztok, který může být zvýšen nebo snížen, měnící se v omezujícím účinku, pomocí tenkého katétru, který ho připojuje k nádrži umístěné těsně pod kůží.
Ztráta hmotnosti je způsobena zejména omezeným množstvím potravy, které může být požito v jednom jídle (časná sytost) a zvýšením času potřebného k trávení zavedených potravin. Často se provádí laparoskopií (LAGB) a představuje reverzibilní zásah: žaludeční dutina není rozdělena a obvaz může být odstraněn. Ztráta hmotnosti: asi 50% nadváhy.
Roux-en-Y žaludeční bypass ( RYGB): jedná se o smíšený zásah, který omezuje příjem i vstřebávání potravy. Množství konzumovaných potravin je omezeno redukcí (chirurgickou resekcí) žaludku na malý sáček, podobný velikosti kapsy vytvořené žaludečním pásem. Dále je tento malý vak spojen, přes lační smyčku, přímo s tenkým střevem (v lačníku), s výjimkou trávicího traktu zodpovědného za vstřebávání živin (část žaludku, dvanáctníku a žlučových cest). RYGB je považován za nevratný zásah, ale v některých případech může být postup částečně obrácen. Ztráta hmotnosti: kolem 60-70% nadváhy
Biliopancreatic rozptýlení s duodenální přepínač ( BPD-DS ) : obvykle odkazoval se na jak “duodenální přepínač” (duodenální inverze), to je komplexní bariatrická chirurgie se třemi zvláštnostmi: \ t 1) eliminuje velkou část žaludku (vertikální resekce), což činí pacienty brzkým, kteří jsou "povinni" jíst méně; 2) je malabsorpční intervence, kde je potrava odkloněna a omezena v její absorpci: chirurg si uvědomí nový alimentární kanál, který vytvoří anastomózu mezi zbytkovou žaludeční dutinou a traktem tenkého střeva (ileum); 3) je modifikována funkčnost žluči, pankreatické šťávy a enterických šťáv, což ovlivňuje schopnost těla trávit prvky a absorbovat kalorie. Tato operace ponechává k dispozici malou část dvanáctníku, nutnou pro vstřebávání potravy, vitamínů a minerálů. Nicméně, když pacient stráví jídlo, většina střeva je obejít (to je více “drastickější než předchozí” procedura). Vzdálenost mezi žaludkem a tlustým střevem se po této operaci stává mnohem kratší, což omezuje normální způsob vstřebávání potravy. BPD-DS způsobuje významnou ztrátu hmotnosti (přibližně 65-75% nadváhy). Snížení množství vstřebaných živin, vitamínů a minerálů však s sebou nese vysoké riziko dlouhodobých komplikací (anémie, osteoporóza atd.). Z tohoto důvodu se bilopancreatická diverzie obecně doporučuje pouze tehdy, pokud se předpokládá, že rychlé hubnutí je nezbytné k tomu, aby se zabránilo vážnému zdravotnímu stavu, jako je srdeční choroba.
Částečná vertikální gastrektomie (VSG, vertikální rukávová gastrektomie): patří k gastrorecticitivním intervencím, protože omezuje příjem potravy snížením velikosti žaludku
Tato forma bariatrické chirurgie se používá k léčbě těžce obézních osob (BMI ≥ 60), u kterých se nedoporučuje provádět obvaz nebo žaludeční bypass. Za těchto okolností by ve skutečnosti oba postupy znamenaly velmi vysoké riziko způsobení komplikací. Cílem postupu je vyvolat časný pocit sytosti. K tomu je při operaci prováděna částečná vertikální resekce, která postihuje 80-90% žaludku. Úbytek hmotnosti by měl být kolem 60%. Jakmile se toho dosáhne, mělo by být možné bezpečně provádět obvaz nebo žaludeční bypass.

Pacient a kompetentní chirurg se musí konfrontovat, aby si vybrali nejlepší chirurgickou možnost, hodnotili dlouhodobé účinky a jakékoliv komplikace, které se mohou vyskytnout během operace a po operaci (např. Problémy spojené s malabsorpcí, zvracením a refluxem jícnu)., nemožnost konzumace velkých jídel, nutnost omezit určité potraviny atd.). Další faktory, které je třeba zvážit, jsou BMI pacienta, jeho stravovací návyky, následky obezity na jeho zdraví a jakékoli předchozí operace žaludku.

účinnost

Účelem bariatrické chirurgie je snížit riziko onemocnění nebo smrti spojené s obezitou. Obecně platí, že malabsorptivní postupy vyvolávají větší úbytek hmotnosti než restriktivní postupy, ale mají vyšší rizikový profil.

Zotavení po bariatrické operaci

Bezprostředně po bariatrické operaci je pacient omezen na tekutou dietu, která zahrnuje potraviny jako vývar nebo zředěné ovocné šťávy. Tato linie je přijata až do úplného obnovení gastrointestinálního traktu z operace. V pozdějších stádiích je pacient "nucen" přijímat pouze skromné množství potravy, protože pokud překročí kapacitu pro zadržení žaludku, může se u něj objevit nevolnost, bolest hlavy, zvracení, průjem, dysfagie a tak dále. Dietní omezení závisí částečně na typu operace. Například mnozí pacienti budou muset po celý život brát multivitamin denně, aby kompenzovali sníženou absorpci základních živin.

Vedlejší účinky

S bariatrickými chirurgickými zákroky mohou být spojeny různé komplikace. Rizika závisí na typu zásahu a jakýchkoli jiných zdravotních problémech přítomných před operací. Pooperačně mohou některé krátkodobé komplikace (během 1-6 týdnů po operaci) zahrnovat krvácení, chirurgickou infekci ran, obstrukci střeva, nevolnost a zvracení (v důsledku přejídání nebo stenózy v místě operace). Další problémy, které se mohou vyskytnout, se týkají nedostatků živin, které jsou typické pro jedince, kteří jsou vystaveni barbiatrickým procedurám s malabsorbenty, které neberou vitamíny a minerály; v extrémních případech, pokud se pacienti s tímto problémem nesetkávají, mohou se vyskytnout nemoci jako pellagra (způsobené nedostatkem vitaminu B3, niacinu), zhoubnou anémií (nedostatek vit. B12) a beriberi (způsobené nedostatkem thiaminu vitaminu B1). Po bariatrické operaci mohou další důležité lékařské komplikace zahrnovat: venózní tromboembolismus (hluboká žilní trombóza v nohách a plicní embolie), srdeční infarkt, pneumonie, infekce močových cest, gastrointestinální vředy, žaludeční a / nebo střevní píštěle, stenózy a kýly vnitřní kýla).