Pleurální tekutina

Definice pleurální tekutiny

Pleurální tekutina je definována jako tekutina vložená mezi dva serózní listy, které tvoří pohrudnice, tato dvojitá vrstva pojivové tkáně má funkci podpory a zakrytí plic. Pro podporu dýchání je nezbytné dostatečné množství pleurální tekutiny: působí jako mazivo a tato kapalina zaručuje proudění dvou serózních listů.

Pleurální tekutina by neměla činit více než 10-20 ml: udržení množství, které je ve skutečnosti stejné, zabraňuje kolapsu plic. Toto palmatické množství pleurální tekutiny je průběžně filtrováno a reabsorbováno mezi vaskulárním kompartmentem a extravazálním kompartmentem: jestliže směr proudění je orientován směrem ven z kapilár, pak směrem k pleurální tekutině, mluvíme o filtraci, zatímco když je tok přímý z pleurálního prostoru do kapilár mluvíme o resorpci.

Některé patologie mohou napomoci hromadění tekutiny v pleurální dutině: v podobných situacích je analýza pleurální tekutiny nezbytná pro identifikaci spouštěcí příčiny. Chemicko-fyzikální, mikrobiologické a morfologické vyšetření pleurální tekutiny je velmi užitečné pro zjištění definitivní diagnózy, vyloučení nebo potvrzení klinického podezření formulovaného předběžnými testy.

Tvorba a reabsorpce

Produkce pleurální tekutiny, podobně jako u všech tekutin vložených mezi vaskulární a extravazální stranu, je silně podmíněna Starlingovým zákonem. Tento zákon popisuje úlohu hydrostatického tlaku a onkotického tlaku v pohybu tekutiny (pleurální tekutiny) kapilárními membránami.

1. Hydrostatický tlak napomáhá filtraci, tedy úniku kapaliny z kapilár směrem k dutině pleurální; tento tlak závisí na zrychlení gravitace na krvi uložené srdcem a průchodností cév, takže čím větší je arteriální tlak a čím vyšší je hydrostatický tlak a naopak. Jak je znázorněno na obrázku, hydrostatický tlak převažuje na úrovni arteriálního konce kapilár.
2. Koloidosmotický (nebo jednoduše onkotický) tlak plazmatických proteinů čerpá kapalinu směrem dovnitř kapilár, a proto podporuje reabsorpci pleurální tekutiny. Jak se zvyšuje koncentrace bílkovin v krvi, zvyšuje se onkotický tlak a množství resorpce; naopak, v krvi chudé na bílkoviny je onkotický tlak nízký a reabsorpce nižší → větší množství kapaliny se hromadí v pleurální dutině, což se děje v přítomnosti závažných onemocnění jater se sníženou syntézou plazmatických proteinů v játrech.

   Je důležité zdůraznit, že onkotický tlak plazmatických proteinů je vždy vyšší než tlak vyvolaný proteiny pleurální tekutiny, které jsou přítomny v jasně nižších koncentracích. Jak je znázorněno na obrázku, onkotický tlak převládá na úrovni žilního konce kapilár.

Ve fyziologických podmínkách je entita obou procesů (hydrostatická a onkotická) vyvážená → neexistuje žádná variace pleurální tekutiny

Plicní oběh, který zavlažuje viscerální pleuru, má onkotický tlak shodný s tlakem v celkové cirkulaci, ale v kapilárách je hydrostatický tlak významně nižší, odhadovaný na přibližně 20 cm H20 O méně.

• Ve viscerální pleuře má pleurální tekutina sklon být čerpán z pleurální dutiny směrem k kapilárám: z tohoto důvodu převládají síly vyvolání tekutiny směrem k intravaskulárnímu kompartmentu.

Jemné proplétání mezi reabsorpční a filtrační silou v kombinaci s propustností kapilární stěny, celkovým povrchem dvou pleurálních membrán a filtračním koeficientem zaručuje rovnováhu mezi produkcí a reabsorpcí kapalin uzavřených v pleurální dutině.

Prolomení rovnováhy těchto sil může způsobit, že všechny regulační a kontrolní mechanismy jdou do haywire. Zvýšení hydrostatického tlaku, spojené s poklesem onkotického tlaku a tlaku uvnitř pleurálního prostoru, může napomoci vážným onemocněním, jako je pleurální výpotek.

Starlingův zákon

Starlingův zákon Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]

Q → průtok kapaliny [ml / min]

K → filtrační konstanta (konstanta proporcionality) [ml / min mmHg]

Pi → hydrostatický tlak [mmHg]

π (pi) → onkotický tlak [mmHg]

σ (sigma) → součinitel odrazivosti (užitečný pro vyhodnocení kapacity kapilární stěny proti proudění proteinů s ohledem na vodu)

[(Pi čep - Pi pl) - σ (π čep - π pl) → čistý filtrační tlak

Obecné zásady a typy

Vzorek pleurální tekutiny je odebírán aspirací za použití speciální jehly vložené přímo do hrudní dutiny (thoracentéza).

Co se týče elektrolytů, složení pleurální tekutiny je velmi podobné složení plazmy, ale na rozdíl od druhé obsahuje nižší koncentraci proteinů (<1, 5 g / dl).

Ve fyziologických podmínkách je v pleurální dutině vytvořen podtlak, což je negativní (odpovídá -5 cm H20). Tento tlakový rozdíl je nepostradatelný pro podporu adheze mezi dvěma serózními membránami pohrudnice: tímto způsobem je zabráněno kolapsu plic.

Obvykle je obsah glukózy v pleurální tekutině podobný obsahu krve. Koncentrace glukózy může klesat v přítomnosti revmatoidní artritidy, SLE (systémový lupus erythematosus), empyému, neoplazmat a tuberkulózní pleuritidy.

Také hodnoty pH pleurální tekutiny jsou velmi podobné hodnotám krve (pH ≈ 7). Pokud je tato hodnota významně snížena, je velmi pravděpodobná diagnóza tuberkulózy, hemotoraxu, revmatoidní artritidy, neoplazmat, empyému nebo ruptury jícnu. Jinak pleurální tekutina přebírá vlastnosti transudátu.

Amyláza pleurální tekutiny je zvýšena v případě neoplastického šíření, ruptury jícnu a pleurálního výpotku spojeného s pankreatitidou.

Pleurální tekutina se objevuje v 70% případů s žlutou barvou citrinu. Chromatická variace může být synonymem patologie v místě:

• Přítomnost krve v pleurální tekutině (načervenalé odstíny ve vzorku odebrané tekutiny) může být příznakem plicního infarktu, tuberkulózy a plicní embolie. Tento klinický stav je znám jako hemothorax.
• Mléčná pleurální tekutina místo toho odkazuje na přítomnost kilo v pleurální dutině (chylothorax). Podobný stav může pocházet z novotvarů, traumatu, chirurgického zákroku nebo z jakéhokoliv prasknutí hrudníku. Pseudochylothorax (bohatý na lecitiny-globuliny) se zdá být častěji spojován s tuberkulózou a revmatoidní artritidou.
• Hnisavý aspekt pleurální tekutiny má další patologický význam: hovoří se o plicním empyému, expresi tuberkulózy, subfrenních abscesech nebo bakteriálních infekcích obecně. V tomto případě je pleurální tekutina bohatá na neutrofilní granulocyty.
• Když se pleurální tekutina stává nazelenalým nebo oranžovým, přítomnost vysokého množství cholesterolu je velmi pravděpodobná.

Analýza pleurální tekutiny dává představu o možné patologii, která postihuje pacienta: v tomto ohledu se rozlišuje mezi exsudativní a transudativní pleurální tekutinou.

Exsudativní pleurální tekutina

definice:

• Exsudát je kapalina s proměnlivou konzistencí, která vzniká při akutních zánětlivých procesech různého druhu, hromadících se v tkáňových mezerách nebo v serózních dutinách (pleura, peritoneum, perikard).
• transudát není tvořen v důsledku zánětlivých procesů a jako takový je prostý proteinů a buněk; místo toho vyplývá ze zvýšení venózního tlaku (tedy kapiláry) v nepřítomnosti zvýšené vaskulární permeability.

ESSUDATES mohou být vyjádřením jak flogistických procesů pohrudnice, tak novotvarů. Pleurální exsudát má vysoký obsah proteinů (> 3g / dl) a hustotu obecně vyšší než 1, 016-1, 018.

Exsudativní pleurální tekutina je bohatá na lymfocyty, monocyty, neutrofily a granulocyty; tyto zánětlivé buňky jsou expresí typických výpotků bakteriálních infekcí, druhů podporovaných Staphylococcus aureus, Klebsiella a dalších gramnegativních bakterií (typických pro empyém). Detekce exsudativní pleurální tekutiny vyžaduje diferenciální diagnózu. Nejčastější příčiny exsudativní pleurální efúze jsou revmatoidní artritida, rakovina, plicní embolie, lupus erythematosus, pneumonie, trauma a rakovina.

Exsudativní pleurální tekutina

Poměr proteinové pleurální tekutiny / plazmatické proteiny> 0, 5

Proteiny LP> 3g / dl

LDH v pleurální tekutině / LDH plazmě> 0, 6

LDH pleurální tekutina> 200 IU (nebo v každém případě větší než 2/3 ve srovnání s horní mezí referenčního rozmezí pro sérový LDH)

pH 7, 3-7, 45

Transudativní pleurální tekutina

Pleurální tekutina typu TRANSLATIVE je výsledkem zvýšení hydrostatického tlaku v kapilárách, spojeného s redukcí onkotického. V podobných situacích je pleurae zdravá. Detekce transudativní pleurální tekutiny je často projevem cirhózy, městnavého srdečního selhání, nefrotického syndromu a plicní embolie, stavů spojených s redukcí plazmatických proteinů (↓ onkotický tlak) a / nebo zvýšením arteriálního tlaku (↑ hydrostatický tlak). Hodnota pH transudativní pleurální tekutiny je obvykle mezi 7, 4 a 7, 55.

Diferenciální diagnózu mezi exsudátem a transudátem lze získat měřením proteinů a LDH v pleurální tekutině a séru.