všeobecnost
Ashermanův syndrom je onemocnění charakterizované tvorbou srůstů a jizev uvnitř dělohy a / nebo děložního hrdla .
Tato zahušťování uvnitř děložní dutiny mají proměnlivé charakteristiky, tj. Mohou být tenké nebo tlusté, lokalizované nebo konfluentní.
Ve většině případů je Ashermanův syndrom výsledkem traumatu endometria, který zabraňuje normální regeneraci bazální vrstvy a podporuje fúzi poškozených oblastí .
Ashermanův syndrom může také vyplývat z infekcí nebo chirurgie dělohy k odstranění myomů, myomů nebo polypů. Intrauterinní adheze mohou být také způsobeny škrábáním po narození nebo potratem .
Symptomy Ashermanova syndromu zahrnují amenorea (tj. Velmi špatnou nebo chybějící menstruaci) a pánevní bolest způsobenou adhezemi, které blokují děložní čípek. Tyto události se však nevztahují na všechny pacienty: prezentace patologie je variabilní a klinický obraz a možné důsledky s jistotou může vyšetřit pouze gynekologické vyšetření.
Léčba Ashermanova syndromu je chirurgická .
co
Ashermanův syndrom je intrauterinní patologie charakterizovaná tvorbou adhezí a jizevní tkáně.
Na úrovni dělohy se tento jev může deformovat a zužovat svůj lumen, kromě toho, že je příčinou bolesti pánve, menstruačních poruch (jako je amenorea), neplodnosti, placentárních abnormalit a poliabortivity.
Charakteristika jizevní tkáně
V Ashermanově syndromu vznikají endouterinní synechie, tj. Fibrotická adheze, obvykle houževnatá, mezi přední a zadní stěnou dělohy, které se navzájem přijímají.
V jiných případech jsou jizvové léze Ashermanova syndromu tvořeny pouze v malé části dělohy.
Příčiny a rizikové faktory
Předpoklady: co jsou menstruace?
Menstruace spočívá v exfoliaci sliznice pokrývající vnitřní stěnu dělohy ( endometrium ), doprovázené variabilní ztrátou krve vaginou. Tento jev je cyklicky obnovován každý měsíc a trvá v průměru od 3 do 7 dnů.
Menstruace umožňuje děloze eliminovat vnitřní podšívku postavenou v průběhu předchozího cyklu (pokud k ní nedošlo). Obnovením většiny povrchových vrstev endometria udržuje děloha z biologického hlediska „půdu“, která bude hostitelem pravděpodobně oplodněného vajíčka. Tyto změny se objevují od puberty po menopauzu a jsou přímo spojeny s plodností.
Vnitřní výstelka děložní dutiny, nazývaná endometrium, je tvořena dvěma vrstvami:
- Funkční vrstva : je to část přilehlá k děložní dutině. Tato vrstva obsahuje tělo děložních žláz, tělo spirálovitých tepen s jejich nejkrutější částí, a více na povrchu krycí epitel. Funkční vrstva je součástí endometria, které se obnovuje během menstruace.
- Bazální vrstva : jedná se o velmi tenkou tkáň, přímo přilnoucí k myometriu, nezbytnou pro podporu překrývající funkční vrstvy. Bazální vrstva obsahuje fundus děložních žláz, kapilárizaci rovných tepen a kmen spirálovitých tepen. To tedy představuje vrstvu, ze které je po menstruaci obnovena dříve ztracená funkční zóna.
Trauma, infekce nebo operace, ke kterým dochází v bazální vrstvě endometria, mohou vést k rozvoji nitroděložních jizev. Tvorba adhezí závisí na abnormálním procesu hojení, který způsobuje fúzi mezi poškozenými oblastmi a / nebo částečnou obstrukcí některých částí dělohy. V nejzávažnějších případech Ashermanova syndromu adheze určují úplnou obliteraci děložní dutiny.
Vzpomenout si
Ashermanův syndrom je výsledkem poškození, ve formě traumatu, poranění, destrukce nebo resekce bazální vrstvy endometria.
Co může způsobit Ashermanův syndrom?
Ashermanův syndrom může být důsledkem:
- Endometritida (zánět endometria);
- Závažné endometriální infekce .
Tento stav může být také důsledkem zásahů do dělohy, jako jsou:
- Myomektomie : je postup určený k chirurgickému odstranění myomů;
- Endometriální ablace : jako alternativa k hysterektomii se používá u žen s nadměrným krvácením z dělohy (menoragií); se speciálním nástrojem, který je zaveden do dělohy přes vaginu, sliznici sliznice, která kryje děložní dutinu (endometrium) jako podšívku.
- Dilatace a kyretáž : operace, která kombinuje dilataci děložního hrdla a kyretáže; bere také název revize děložní dutiny.
- Císařský řez ;
- Škrábání ;
- Pánevní ozařování ;
- Přerušení těhotenství (spontánní nebo indukované potraty).
Ženy s abnormalitami placenty (např. Placenta increta) mají vyšší riziko vzniku Ashermanova syndromu, protože adheze placentární tkáně zahrnuje hlubší vrstvy endometria. Někdy adheze pocházejí z fibrotické aktivity produktů považovaných za koncepci; Placentární retence se může objevit s krvácením nebo bez krvácení, po porodu nebo po volitelném potratu.
Ashermanův syndrom v rozvojových zemích
Navzdory tomu, že v Evropě a v Severní Americe, v jiných zemích, jako je Indie, je vzácným onemocněním, Ashermanův syndrom je způsoben významně tuberkulózou genitálií a schistosomiázou .
Zejména genitální tuberkulóza často zahrnuje úplné obliteraci děložní dutiny, což je velmi obtížný patologický stav k léčbě.
Je třeba poznamenat, že Ashermanův syndrom se může rozvinout, i když žena nikdy nebyla vystavena chirurgickému zákroku nebo v nepřítomnosti traumat a těhotenství dělohy.
Ashermanův syndrom po kyretáži
Kyretáž je invazivní gynekologický postup, prováděný pro diagnostické nebo terapeutické účely pro:
- Vezměte si část endometria (například pro zjištění původu některých menstruačních poruch nebo potvrzení / popření podezření na rakovinu děložního hrdla);
- Odstraňte abnormální hmotu obsaženou v děloze (tumory, myomy nebo polypy dělohy);
- Dobrovolně přerušit nežádoucí těhotenství (nejpozději do 13. týdne těhotenství).
Během operace se používá nástroj zvaný curette, který odstraňuje část tkáně děložní výstelky (endometrium); pokud je manévr prováděn příliš energicky a bazální vrstva endometria je překročena, již se nevyskytuje adekvátní regenerace a Ashermanův syndrom přebírá.
Ashermanův syndrom: rizikové faktory
Mezi faktory, které mohou zvýšit pravděpodobnost vzniku Ashermanova syndromu, patří:
- Věk pacienta;
- Počet těhotenství;
- Nadváha / obezita;
- Spontánní potraty (zejména pokud jsou pozdní s ohledem na gestační věk);
- Vrozené vady dělohy, jako je děloha septa nebo bicorne uterus.
Ashermanův syndrom je získané onemocnění, ale genetická predispozice k rozvoji tohoto stavu je stále předmětem studie.
Příznaky a komplikace
Ashermanův syndrom může být spojen s různými poruchami na základě:
- Umístění adhezí : uvnitř dělohy mohou být léze lokalizovány pouze v některých oblastech nebo mohou být konfluentní; obecně, adheze nejsou vaskularizovány, což je důležitý prvek, který pomáhá naplánovat nejvhodnější léčebný plán.
- Gravitace : zjizvení může být tenké nebo tlusté; rozsah adhezí určuje, zda je případ mírný, středně závažný nebo závažný. Závažnost onemocnění lze shrnout do tří stupňů:
- Mírný Ashermanův syndrom : málo volných adhezí zahrnujících méně než třetinu děložní dutiny, s normální nebo hypomenoreační menstruací;
- Mírný Ashermanův syndrom : kombinace volných a kompaktních srůstů v jedné nebo dvou třetinách dělohy, s hypomenorrhea;
- Těžký Ashermanův syndrom : kompaktní a houževnaté adheze zahrnující více než dvě třetiny děložní dutiny, s amenoreou.
- Charakteristika menstruačního cyklu (trvání, frekvence, množství ztráty krve, atd.);
- Množství funkčního zbytkového endometria .
Ashermanův syndrom se obvykle vyskytuje s:
- Snížení nebo absence menstruačního průtoku a trvání krvácení: Ashermanův syndrom může být spojen s amenoreou (nepřítomností menstruace) nebo špatným menstruačním cyklem, pokud jde o délku a množství ztráty krve ( hypomenorea ).
- Neplodnost : přítomnost fibrotických srůstů v děložní dutině může bránit nebo bránit normálnímu hnízdění produktu početí. To koreluje se snížením plodnosti a může být obtížné zahájit těhotenství.
Další symptomy, které mohou být spojeny s Ashermanovým syndromem jsou:
- Bolest při menstruaci ( dysmenorea );
- Bolestivá ovulace ( mittelschmerz ).
poznámka
Některé ženy s Ashermanovým syndromem nemají menstruaci, ale zažívají bolest břicha každý měsíc, v době, kdy by se měl běžně objevit průtok. Tato porucha by mohla znamenat, že dochází k menstruaci, ale ztráta krve nemá šanci dostat se z vaginálního kanálu, kvůli adhezím, které blokují děložní čípek.
Menstruační abnormality jsou často, ale ne vždy, vztaženy k závažnosti Ashermanova syndromu: například malá adheze omezená na děložní čípek nebo dolní dělohu mohou produkovat sekundární amenorrhea stejným způsobem jako sklerotická atrofická endometrium, Jinými slovy, symptomy, pokud jsou posuzovány individuálně, nemusí nutně odrážet závažnost situace.
Možné komplikace
V závislosti na závažnosti může Ashermanův syndrom způsobit neplodnost, opakované potraty a budoucí porodnické komplikace . Pokud je obstrukce menstruačního krvácení způsobená adhezemi neošetřena, může v některých případech vést k endometrióze .
Ashermanův syndrom a těhotenství
Pokud je těhotenství prováděno s Ashermanovým syndromem, rizika závisí na závažnosti situace, proto musí být případ od případu hodnocen odborným lékařem. Mírné případy obvykle nezpůsobují obavy.
Komplikace se vyskytují převážně, pokud je Ashermanův syndrom závažný a zahrnuje abnormální placentaci (např. Placenta accreta). Další hlášené situace jsou předčasný porod, ruptura dělohy a spontánní ukončení těhotenství .
Ashermanův syndrom může být také spojen s neschopností děložního čípku, což je stav, kdy děložní hrdlo již není schopné podporovat rostoucí váhu plodu, tlak způsobuje prasknutí placenty a matka předčasně přejde do práce.
diagnóza
Postup, který umožňuje formulaci diagnózy Ashermanova syndromu, začíná anamnézou, aby se od pacienta získal největší počet informací o osobní klinické anamnéze.
Potvrzení je poskytováno hysteroskopií ( zlatá standardní technika pro Ashermanův syndrom), s přímou vizualizací dělohy.
Tento průzkum je pro diagnózu nejspolehlivější a odhalí přesně rozsah adhezí a kolik poškodí endometriální dutinu. Hysteroskopie také umožňuje vizualizaci vstupu zkumavek a stanovení skutečných možností léčby, což ukazuje konkrétní prognózu pro každý případ.
Při hodnocení Ashermanova syndromu může být také užitečná hysterosalpingografie, i když je to méně informativní než hysteroskopie .
Dvourozměrný ultrazvuk však není spolehlivou metodou diagnostiky Ashermanova syndromu, i když může naznačovat adhezivní intrauterinní onemocnění.
Pokud jde o krevní testy, hormonální dávky vykazují hladiny odpovídající reprodukční funkci.
poznámka
Ashermanův syndrom nemusí být rozpoznán u žen, které se nesnaží otěhotnět, protože nemusí rozpoznat symptomy (hypomenorea, premenstruační bolest atd.). Dále může být patologie diagnostikována nedostatečně, protože obvykle není detekovatelná rutinními vyšetřeními nebo postupy, jako je ultrazvuk.
léčba
Léčba Ashermanova syndromu závisí na etiologii (např. Porodnická trauma, infekce atd.), Rozsahu lézí a přítomnosti dalších individuálních faktorů, jako je věk nebo touha otěhotnět.
Obecně, adheze mírné nebo střední závažnosti mohou být úspěšně zvládnuty hysteroskopií (někdy laparoskopicky asistovanou) velmi zkušeným chirurgem. Kompletní obliterace děložní dutiny, okluze vejcovodů, postižení hlubokého endometria nebo trauma myometria jsou stavy, které mohou vyžadovat různé chirurgické zákroky a / nebo hormonální terapie nebo dokonce nejsou korigovatelné.
Je třeba zvážit, že adheze mají tendenci reformovat se, zejména v nejzávažnějších případech Ashermanova syndromu.
Odstranění adhezí
Endometriální výstelka může být obnovena resekcí adhezií ( adesiolysis ), hysteroskopií nebo jinými typy intervencí .
Během chirurgické léčby Ashermanova syndromu je poskytnuta laparoskopická kontrola děložní dutiny, stejně jako mimořádná pozornost věnovaná gestům, aby se zabránilo tvorbě nových jizev, dále zhoršuje stav nebo dokonce způsobuje perforaci dělohy. Zásah zahrnuje použití mikro-nůžek k odstranění adhezí nebo resektoskopu (nástroj, který díky použití elektrické energie umožňuje jak řezání, tak současnou koagulaci).
Prevence opakování
Na konci korekčního zásahu pro Ashermanův syndrom, aby se zabránilo kontaktu mezi stěnami dělohy v bezprostřední pooperační fázi zotavení, mohou být použity různé metody, jako je použití bariér a nitroděložních prostředků (např. Použití bariér) . Foleyho katétr, intrauterinní balónek, stent, děloha, zesítěná kyselina hyaluronová atd.). Jejich umisťování dělá antibiotickou profylaxi nezbytnou pro snížení rizika možných infekcí.
Farmakologické metody používané k podpoře proliferace endometria zahrnují sekvenční hormonální terapii, estrogen následovaný progestinem a použití vasodilatátorů . Cílem této léčby je stimulovat růst endometria a zabránit reformaci adhezí .
Jiní lékaři dávají přednost tomu, aby se předešli recidivám předepisováním ambulantních hysteroskopií na týdenní bázi pro včasnou identifikaci rekurentních adhezí (jinými slovy, eliminace jakýchkoliv nových lézí, které se nezačaly tvořit).
Po chirurgickém zákroku je pravidelné zotavení z Ashermanova syndromu sledováno pravidelnými ultrazvukovými kontrolami .
