Morrisův syndrom - syndrom androgenní necitlivosti

všeobecnost

Morrisův syndrom - také známý jako androgen insensitivity syndrom nebo testikulární feminizace - je vrozený stav, který vyplývá ze snížené citlivosti buněk mužského jedince na androgeny.

Androgeny jsou mužské pohlavní hormony; jejich největším exponentem je testosteron.

Na základě míry necitlivosti lékaři rozpoznali existenci syndromu částečné necitlivosti vůči androgenům a syndromu úplné necitlivosti androgenů. V prvním případě může být pacient nositelem mužského a ženského genitálu; ve druhém případě představuje vnější genitální aparát ženy, proto je považován za ženskou osobu.

Bohužel neexistuje žádný léčebný prostředek, který obnovuje citlivost buněk na androgeny; Jediná dostupná léčba je symptomatická.

Krátký odkaz na pohlavní chromozomy

V každé buňce má zdravá lidská bytost 46 chromozomů (uspořádaných do 23 párů), ve kterých je uložen celý genetický materiál, lépe známý jako DNA .

Mezi těmito 46 chromozomy existují dva, které mají za úkol určit pohlaví člověka a že z tohoto důvodu se nazývají pohlavní chromozomy .

U žen jsou přítomné dva pohlavní chromozomy typu X; u mužů však existuje pohlavní chromozom typu X a pohlavní chromozom typu Y.

Přítomnost pohlavního chromozomu Y u mužů je zásadní pro vývoj varlat ( mužských pohlavních žláz ) a pro prevenci tvorby vaječníků v prenatální fázi.

Stejně jako ostatních 22 párů chromozomů jsou pohlavní chromozomy také zděděny od rodičů: jeden pochází od otce a od matky.

Co je Morrisův syndrom?

Morris syndrom - také známý jako androgen insensitivity syndrom nebo testikulární feminizace - je patologický stav různé závažnosti, vyplývající z částečné nebo úplné neschopnosti mužských buněk reagovat na androgeny (tj. Mužské pohlavní hormony).

Vzhledem k tomu, že androgeny jsou v člověku zodpovědné za zrání primárních a sekundárních pohlavních znaků, tato necitlivost vede k vynechání (nebo neúplnému) vývoji vnějších genitálií a všech těchto zvláštních charakteristik mužského subjektu.

Je důležité specifikovat, že výše uvedená androgenní necitlivost je již prokázána během života v děloze.

Nejdůležitější androgen: testosteron

Testosteron je androgen par excellence.

Produkovaný takzvanými testikulárními buňkami Leydigu, pod přímým vlivem luteinizačního hormonu ( LH ), pokrývá důležité funkce. Ve skutečnosti je to hlavní zodpovědnost za zrání a vývoj vnějších genitálií, výskyt druhotných sexuálních charakteristik (vousy, vousy, vlasy, snížení hlasu hlasu atd.), Růst puberty, spermatogeneze, vývoj libida atd.

I když se jedná o androgen, testosteron je přítomen, a to i v malých množstvích, dokonce iu žen. Mezi ženskými jedinci je jeho produkce až do vaječníků (ženských pohlavních žláz), ale vždy je ovlivněna luteinizačním hormonem.

U mužů i žen, příspěvek k syntéze testosteronu také pochází z kůry nadledvin.

TYPY MORRIS SYNDROME

Na základě úrovně odpovědi na androgeny lékaři rozlišují Morrisův syndrom v:

• Kompletní syndrom necitlivosti vůči androgenům . V tomto případě jsou buňky těla zcela necitlivé na androgeny. Jedná se o nepřítomnost, na vnější straně, mužských sexuálních charakteristik a přítomnost, vždy venku, ženských sexuálních charakteristik (vagina, ženské prsa a somatické rysy typické pro ženu).

  Navzdory přítomnosti pohlavních chromozomů X a Y jsou nositelé syndromu úplné necitlivosti androgenů považováni za skutečné ženy. Ve srovnání s posledním však postrádají dělohy, vaječníky a vejcovody, takže nejsou úrodné.

• Syndrom parciální androgenní necitlivosti . V tomto případě buňky těla reagují na androgeny pouze částečně. Stupeň citlivosti se liší od subjektu k subjektu a to ovlivňuje vývoj vnějších sexuálních charakteristik. Například, pokud je právě zmíněna necitlivost (tj. Existuje dobrá odezva na androgeny), vnější sexuální charakteristiky budou striktně mužské (s určitou anomálií a úplnou absencí ženských charakteristik); na druhé straně, pokud je necitlivost středně pokročilá, může mít postižený jedinec vnější sexuální charakteristiky, a to jak muže, tak ženy.

epidemiologie

Syndrom necitlivosti vůči androgenům je velmi vzácný stav.

Ve skutečnosti, podle některých statistických výzkumů, úplná typologie by byla nalezená u jednoho novorozence každý 20, 000, zatímco částečná typologie u jednoho novorozence na 130, 000.

příčiny

Morris syndrom vzniká po mutaci v genu AR .

AR gen je lokalizován v pohlavním chromozomu X a produkuje protein, který plní funkci androgenního receptoru (Pozn .: v angličtině, AR je zkratka pro Androgen Recepetor ; v italštině pro Androgenic Receptor ).

ROLE RECEPTORA ANDROGENŮ

Pro interakci s buňkami a zahájení vývoje mužských pohlavních charakteristik potřebují testosteron a další androgeny vazbu mezi nimi a cílovými buňkami. Spojovacím prvkem je protein odvozený z genu AR, nazývaný přesně androgenní receptor.

U zdravých mužů je androgenní receptor přítomen v odpovídajícím množství a to umožňuje testosteronu dokončit vývoj sexuálních vlastností, a to jak během vývoje plodu, tak i po celý život.

Naopak u mužů s Morrisovým syndromem je androgenní receptor nepřítomný nebo přítomen v malých množstvích a tato abnormalita způsobuje, že testosteron, i když je přítomen v odpovídajícím množství, je zcela neúčinný.

IS MUTATION CASUAL NEBO HEREDITARY?

Genetické studie ukázaly, že AR mutace se může objevit zcela spontánně, krátce po početí, nebo může být přenesena matkou prostřednictvím dědictví .

Podle některých statistik může být 1/3 případů syndromu necitlivosti androgenů připsána spontánním mutacím, ke kterým došlo krátce po početí, zatímco zbývající 2/3 by byly způsobeny mutacemi přenášenými matkou s pozměněným genem AR.

Dědičnost Morrisova syndromu

Dědičná forma Morrisova syndromu je příkladem dědičného onemocnění spojeného s X.

Tyto patologie mají různé důsledky.

• Obecně platí, že nemocní lidé jsou muži. Abychom pochopili proč, čtenáři by měli být upozorněni, že muži mají pouze jeden pohlavní chromozóm X, zatímco ženy mají dva. To znamená, že u lidí jsou důsledky mutace proti X nenahraditelné, zatímco u žen jsou vyváženy přítomností jiného zdravého X.
• Ženy se zdravým chromozomem X a mutovaným chromozomem X se nazývají zdravé nosiče.

  Zdravý nosič, který se připojí ke zdravému muži, má 25% šanci porodit nemocné mužské dítě. Zbývajících 75% je rovnoměrně rozděleno mezi: zdravé dítě, zdravou dceru a dceru zdravého nositele.

• Nemocné ženy pocházejí ze svazku nosiče zdravé ženy s nemocným mužem. Jsou to velmi vzácné situace, protože muži s dědičnými chorobami spojenými s chromozomem X nemají možnost mít děti.

Příznaky a komplikace

Lidé s Morrisovým syndromem jsou obecně neplodní muži, takže nemohou mít děti.

Je však vhodné zvážit odděleně typ úplné necitlivosti a částečné necitlivosti, protože symptomatologický obraz není vždy superponovatelný.

DŮSLEDKY NEZODPOVĚDNOSTI? KOMPLETNÍ

U mužského subjektu úplná androgenní necitlivost určuje:

• Vývoj ženských sexuálních charakteristik pouze na vnější straně . Vagina může dosáhnout délky rovnající se 2/3 normální ženy, zatímco prsa se zvyšuje v letech, kdy obecně začíná ženská puberta (mezi 8 a 14 lety).
• Bilaterální kryptorchidismus (nebo ponechané varle) . Spočívá v neschopnosti sestupovat obě varlata do šourku (NB: u subjektů s úplným syndromem androgenní necitlivosti není šourek přítomen). Tento problém často vede k tříselné kýle.
• Extrémně snížená nebo omezená přítomnost axilárních a ochlupení . Tito jsou obecně vytvořeni během let puberty, díky působení testosteronu.
• Absence akné . Akné je výsledkem reakce na androgeny, typické pro pubertu. Nedostatek akné je klinickým příznakem, který má v diagnostické oblasti určitý význam.

Kromě toho stojí za zmínku, co již bylo řečeno o anatomii vnitřních orgánů: lidé s Morrisovým syndromem (bez ohledu na stupeň necitlivosti) postrádají dělohy, vaječníky a vejcovody, protože jsou to jedinci XY.

DŮSLEDKY NEZODPOVĚDNOSTI? ČÁSTEČNÉ

Vzhled jedinců s částečným syndromem androgenní necitlivosti závisí na tom, jak necitlivé jsou na mužské hormony.

Pokud je necitlivost středně závažná, může pacient prokázat:

• Téměř kompletní pochva.
• Náčrt mužských genitálií.
• Typicky ženské prsa, které se vyvíjí během let puberty.
• Jedno nebo obě varlata zůstala zachována, s možností tříselné kýly

Pokud je naopak necitlivost mírně mírná, nositel Morrisova syndromu může mít:

• Normální mužské genitálie (vzácné) nebo téměř normální. Mezi abnormalitami genitálií je hypospadie velmi častá, to je stav, při kterém se otevření uretry nevyskytuje na špičce žláz, ale v bodě podél ventrální strany penisu.
• Náčrt pochvy. Je však velmi vzácný.
• Alternativní tendence k rozvoji ženského prsu.

KOMPLIKACE

Mezi komplikace Morrisova syndromu patří:

• Neplodnost . Týká se téměř všech nositelů tohoto stavu. Případy pacientů, kterým se daří mít děti, jsou skutečnou vzácností: obecně jsou jedinci s téměř normální citlivostí na androgeny.
• Deprese a sebedůvěra . Uvědomění si sounáležitosti s nejistým sexem, ani naprosto mužským, ani naprosto ženským, má obvykle vážné následky na náladu a náladu pacientů.
• Testikulární rakovina . Přítomnost kryptorchismu má velmi pravděpodobně vliv na jeho vzhled.

diagnóza

Pokud je necitlivost na androgeny částečná, lékaři jsou schopni identifikovat Morrisův syndrom krátce po narození, protože genitálie mají podezřelé rysy (současná přítomnost penisu a vagíny atd.).

Na druhé straně, pokud je necitlivost úplná, post-porodní diagnóza je velmi nepravděpodobná, z jednoduchého důvodu, že novorozenec má všechny znaky dítěte navenek. V těchto situacích se proto identifikace (nebo přinejmenším nástup podezření) obvykle vyskytuje v letech puberty žen, protože tyto procesy typické pro tuto fázi života se nevyskytují: menstruace (potřeba dělohy, vaječníků) a vejcovody), růst ochlupení a axilární srsti a vzhled akné.

Inguinální hernie a prepubertální diagnostika

Vzhled a následná chirurgická léčba závažné inguinální hernie, která se objevila v prvních letech života, může být zásadní pro předpubertální diagnózu syndromu úplné androgenní necitlivosti.

Ve skutečnosti chirurgický zákrok zahrnuje incizi, která osvětluje ponechaná varlata a tato přítomnost u subjektu, který byl do té doby považován za dítě, je poněkud podezřelá a hodná dalšího studia.

ZKOUŠENÍ KRVÍ A EKOGRAFIE

K vyšetření této situace se lékaři často uchylují k krevním testům a ultrazvuku v břiše .

Pomocí krevních testů měří hladiny testosteronu. U subjektů s Morrisovým syndromem je množství tohoto androgenu normální; problém se ve skutečnosti týká jiných prvků.

Pomocí ultrazvukového vyšetření lze místo toho zaznamenat absenci vnitřních reprodukčních orgánů, tj. Dělohy, vaječníků a vejcovodů.

DIAGNOSTIKA PŘED BIRTHEM

Diagnóza před narozením je poměrně vzácná, protože je vzácné, že lékaři hledají takové méně časté onemocnění, jako je Morrisův syndrom.

To znamená, že umožňují prenatální identifikaci syndromu necitlivosti androgenů:

• Villocentéza, která spočívá ve sběru a následné laboratorní analýze choriových klků. Obvykle se provádí mezi 10. a 12. týdnem těhotenství.
• Amniocentéza, která spočívá ve sběru a následné laboratorní analýze plodové vody, tj. Tekutiny, která obklopuje a chrání plod během jeho vývoje.

  Obvykle se provádí mezi 16. a 18. týdnem těhotenství.

léčba

Předpoklad: genetická mutace, která způsobuje Morrisův syndrom, je vlastní genetickému dědictví a není možné ji opravit. Necitlivost na androgeny je tedy situace, kterou nelze napravit.

První věc, kterou rodiče musí udělat, když zjistí, že jejich dítě trpí Morrisovým syndromem, je jít do týmu lékařů, kteří se specializují na léčbu tohoto onemocnění.

Obecně se jedná o týmy vedené dětským endokrinologem a složené z chirurgů, dalších endokrinologů a psychologů.

Možné léčby jsou odlišné a volba jedné, na úkor jiné, závisí částečně na stupni necitlivosti vůči androgenům (pro úplnou typologii existují léčby, pro částečnou typologii jsou jiné atd.) A částečně od vůle rodičů a pacientů.

Obecně poskytovaná léčba zahrnuje:

• Chirurgické zákroky při rekonstrukci / modifikaci mužského a ženského genitálu (chirurgická léčba)
• Hormonální terapie
• Psychoterapie

CHIRURGICKÁ TERAPIE MALÝCH GENITALŮ

Pacienti s kompletním syndromem androgenní necitlivosti budou muset podstoupit chirurgické odstranění varlat dříve nebo později.

Tento zásah - známý jako gonadectomie nebo orchiektomie - je nezbytný, protože criptorchidismus je důležitým rizikovým faktorem pro rakovinu varlat.

Najednou lékaři praktikovali gonadectomii, jakmile diagnostikovali nemoc; dnes, místo toho, čekají na konec puberty, protože přítomnost varlat zvýhodňuje konverzi androgenů na estrogeny, to je hormony, které u žen podporují tvorbu ženských sekundárních sexuálních charakteristik. Proto odkládají intervenci, aby se vyhnuli substituční terapii založené na estrogenech.

Léčba kryptorchismu je také důležitá pro jedince se syndromem částečné necitlivosti androgenů. V těchto situacích je však plánovanou operací tzv. Orchidopexie, která spočívá v umístění varlat v přirozeném anatomickém místě, tj. V šourku.

Také u pacientů, kteří jsou částečně citliví na androgeny, je také rozšířený chirurgický výkon pro rozlišení hypospadie.

CHIRURGICKÁ TERAPIE ŽENSKÝCH GENITALŮ

Pokud přijmou jejich vnější vzhled jako ženy, lidé s úplným syndromem androgenní necitlivosti mohou podstoupit vaginální kanál prodlužující operaci, aby se zlepšila kvalita jejich sexuálního života.

Obecně platí, že chirurgové jen natáhnout na jednotlivce, kteří prošli pubertou a jsou dostatečně zralí, aby se sami rozhodli, co mají dělat.

Existují dva možné chirurgické přístupy: dilatační operace a vaginoplastika.

Pokud si to přejí, i lidé s částečným syndromem androgenní necitlivosti mohou podstoupit operaci vaginální modifikace / zlepšení. Za zmínku stojí dva základní aspekty:

• Jednotlivci s velmi nízkou citlivostí na androgeny se hodí k operacím tohoto druhu, proto ti, kteří jsou navenek více podobní ženě než muži.
• Zlepšení vagíny vyžaduje odstranění všeho, co se podobá mužským genitálům a zadrženým varlatám.

HORMONÁLNÍ TERAPIE

Po odstranění zadržených varlat musí jedinci s úplným syndromem necitlivosti vůči androgenům zahájit hormonální léčbu založenou na estrogenech . Účely této léčby jsou nejméně tři:

• Zabraňte úbytku kostní hmoty ( osteoporóza ) v důsledku nedostatku estrogenu.
• Zabraňte nástupu menopauzálních symptomů . Když už mluvíme o menopauze u XY jedinců, kteří nemají vaječníky, mohou se zdát podivné (pozn .: vaječníky jsou hlavní pohlavní orgány vylučující estrogen). Je však důležité si uvědomit, že menopauza skutečně začíná, když ženské tělo přestane produkovat ženské pohlavní hormony a že jedinci s Morrisovým syndromem jsou citliví pouze na estrogen.
• Růst výšky, indukovaný pohlavním chromozomem Y. Subjekty s Morrisovým syndromem, kteří přijímají ženy, nemohou (z osobních důvodů) být příliš vysoké.

Plánování estrogenní substituční terapie v přítomnosti částečné necitlivosti na androgeny závisí na přání pacienta: pokud se rozhodne vypadat jako žena navenek, po vaginální rekonstrukci a odstranění varlat, výše uvedené výsledky léčby nepostradatelná.

psychoterapie

Morrisův syndrom je stav, s nímž je problematické žít společně a který je obtížné přijmout, zejména pro ty, kteří jsou v letech puberty postiženi.

Podpora odborného psychoterapeuta může být velmi užitečná při přípravě pacienta na to, aby co nejlépe zvládl komplikace Morrisova syndromu (především skutečnost, že nemůžou mít děti).

Samozřejmě, že ne všichni nositelé Morrisova syndromu musí podstoupit psychoterapii. Ve skutečnosti se jedná o případy, které žijí ve své vlastní situaci bez jakéhokoli momentu odrazování nebo nedůvěry v sebe.

prognóza

S ohledem na to, že neexistuje mutace mutace genu AR, se prognóza liší podle typu androgenní necitlivosti:

• Pro případy úplného syndromu necitlivosti vůči androgenům je prognóza dobrá, pokud odebrání ponechaných varlat proběhlo ve vhodnou dobu; pozdní orchiektomie zvyšuje riziko vzniku rakoviny varlat.
• Pro případ Morrisova syndromu s částečnou necitlivostí závisí prognóza na závažnosti anomálií genitálií.