všeobecnost
Stenóza aorty (z řeckého στενόω, omezit) je srdeční choroba chlopní, charakterizovaná zúžení nebo obstrukce aortální chlopně (která reguluje průtok krve mezi srdcem a zbytkem těla). Reumatické onemocnění, senilní degenerace a vrozené vady jsou tři hlavní a nejčastější příčiny aortální stenózy. Příznaky jsou obvykle důsledkem stupně zúžení chlopně: zhoršují se, když je okluze větší. První známky aortální stenózy mohou být diagnostikovány lékařem pomocí stetoskopického vyšetření: srdeční šelest může být první indikací srdečního onemocnění.
Co je aortální stenóza. patofyziologie
Aortální chlopně, nazývaná také aortální lunate ventil, reguluje průtok arteriální krve, která je čerpána ze srdce do zbytku těla. Má následující charakteristiky:
- je trikuspidální, to znamená, že je tvořen třemi klapkami, také nazývanými cusps. Neměla by však být zaměňována s tricuspidální chlopní (která reguluje průtok krve mezi pravou síní a pravou komorou);
- tři chlopně, částečně lunární ve tvaru a mírně odsazené, jsou uspořádány tak, že je zabráněno refluxu krve z aorty do komory;
- u normálního jedince se povrch otvoru ventilu pohybuje mezi 2, 5 a 3, 5 cm2.
Obstrukce aortální chlopně má za následek snížení efluxu nebo úniku krve z levé komory do aorty a systémového oběhu. Bude tedy jasné, že větší zúžení aortální chlopně bude mít závažnější účinek na srdeční aktivitu. Ve skutečnosti, první důsledky aortální stenózy nastanou, když je vnitřní ventilová oblast snížena o ¼ ve srovnání s normálním, zatímco vrchol gravitace je dosažen, když clona dosáhne hodnoty menší než 0, 75 cm2.
V přítomnosti aortální stenózy musí srdce vyvinout větší úsilí k pumpování arteriální krve, tj. Kyslíkem bohaté, do aorty. Následky tohoto úsilí se promítají do procesu hypertrofie levé komory.
Hypertrofická komora představuje:
- Silné stěny.
- Komorová dutina beze změny, tedy menší než parietální struktura.
Hypertrofie vzniká z následujících důvodů: stenóza chlopně odolává odtoku krve z levé komory → druhá, proto se při kontrakci musí vyvinout vyšší systolický tlak a delší dobu → svalová vlákna V důsledku toho dochází k většímu napětí a větší zátěži → adaptivní odpověď srdce na přetížení tlaku (systolické přetížení) je generování nových sarkomérů, kontraktilních jednotek svalové tkáně s pruhovanou strukturou na úrovni komorových stěn → v důsledku toho Stěny levé komory zesílí odečtením objemu od vnitřní dutiny, což může obsahovat méně krve. Ale to není všechno, ventrikulární hypertrofie skrývá další nástrahy:
- Systolický rozsah je pouze zřejmě normální, protože srdeční výdej se nemění až do nejvyspělejších stadií onemocnění srdce. Proto je alespoň aortální stenóza asymptomatická.
- Spotřeba kyslíku v myokardu se zvyšuje, ale není vhodně podporována koronárním tokem.
Typy aortální stenózy. Příčiny
Lze rozlišit tři různé typy aortální stenózy. Rozlišení je založeno na poloze překážky, která je opačná než komorový výtok.
- Valvulární aortální stenóza.
- Příčina: získané
- Příčina: vrozená
- Subvalvulární stenóza aorty, příčina: vrozená.
- Supravalvulární stenóza aorty, příčina: vrozená.
Nejčastější příčiny získaného typu jsou dva a jsou způsobeny:
- Reumatické onemocnění .
- Senilní degenerace .
1. Reumatický původ aortální stenózy je způsoben bakteriální infekcí (obvykle dýchacích cest) beta-hemolytického streotokoku typu A. Lidské tělo reaguje na tuto infekci produkcí protilátek, které pomáhají vymýtit patogeny. odpovědný. V některých subjektech však protilátková obrana produkovaná proti streptokokům také rozpoznává valvulární buňky jako cizí a napadá je. Vzniká tedy zánětlivý stav, který vede k deformaci aortální chlopně. Ten je zahuštěn a představuje, že hroty se navzájem spojují.
Reumatické onemocnění postihuje zejména mladé subjekty (děti), které žijí ve špatných hygienických podmínkách a ve vlhkém prostředí; ne náhodou, v průmyslově vyspělých zemích, nemoc má stále menší výskyt.
2. U forem stenózy v důsledku pokročilého věku je degenerace chlopní způsobena ukládáním vápenatých solí na úrovni cusps. Čepy se tak stávají tuhými a otvor ventilu je odolnější vůči systolické kontrakci. Jde o progresivní degenerativní proces, jehož kritický výsledek je přibližně 65 let.
Vrozená aortální stenóza si zaslouží samostatnou kapitolu. Je to vlastně velmi široké téma a my se omezíme, abychom prozatím popsali nejdůležitější rysy. Vrozené adjektivum znamená, že vada chlopně je přítomna od narození, nebo že existuje predispozice k jejímu vývoji. Vrozená forma aortální stenózy se může vyskytovat na úrovni chlopní, subvalvulární a supravalvulární, v závislosti na tom, zda aortální chlopně nebo její části jsou od narození modifikovány.
Vrozená valvulární aortální stenóza se skládá zejména z modifikace cusps, které tvoří ventil. Ty mohou být bicuspidální, asymetrické trikuspidální nebo monosuspidální. Ti, kteří jsou postiženi, mají obvykle člena rodiny se stejnou vadou. Existuje tedy genetická složka.
Příznaky a možné komplikace
Když je zúžení aortální chlopně stále mírné, jedinec s aortální stenózou nemá žádné zjevné příznaky. Prvním znakem je náhodné uvolnění srdečního šelestu po stetoskopickém vyšetření. Když se naopak zúžení začíná zvětšovat, postižený subjekt vykazuje tři charakteristické příznaky:
- Dyspnea na námaze.
- Angina pectoris.
- Stres Synkopa.
Nejčastějším příznakem je stresová dušnost, což je těžké dýchání. Je to důsledek nižšího odtoku krve z levé komory. Srdce se snaží dostat do tkání okysličenou krev, proto je odpovědí zvýšit počet dechů; dýchací činnosti, které jsou však obtížné vzhledem k zúžení ventilu. Navíc, jak je bráněno oběhovému oběhu, dochází k hromadění krve v plicních žilách. Představte si přehradu, která nepřetržitě odebírá vodu, aniž by ji mohla vypustit. Tato stagnace může mít za následek stlačení dýchacího traktu a v nejzávažnějších případech únik krve z cév směrem k alveolám. Tento stav je plicní edém: v těchto podmínkách je ohrožena výměna kyslíku a oxidu uhličitého z alveolu do krve.
Angina pectoris je typická pro závažnou aortální stenózu. Vážným, vážným patologickým stavem. Příčinou spouštění je hypertrofie myokardu na komorové úrovni. Hypertrofický myokard vyžaduje více kyslíku, ale koronární tok, v tomto případě, není schopen "krmit" větší a "hladovou" komoru kyslíku a živin. Neexistuje tedy žádná okluze koronárních cév, ale pouze nerovnováha mezi spotřebou a přívodem kyslíku. Angina pectoris se vyskytuje při bolesti na hrudi.
Synkopa je přirozeným důsledkem zhoršeného odtoku krve z levé komory. Ve skutečnosti, synkopa nastane, když krevní tok do mozkové tkáně je redukován. Obstrukce na úrovni chlopní zabraňuje normální cirkulaci mozkové tkáně a tento stav se může projevit buď během úsilí, nebo fyzické aktivity, nebo závažnější eventuality, v klidu. Synkopa v klidu je často spojena s poruchou levé komory a může způsobit náhlou smrt.
Konečně, pokud smrštění dosáhne kritických hodnot, riziko srdeční zástavy nebo srdečního infarktu je velmi vysoké. To je způsobeno zejména vážnou nerovnováhou mezi spotřebou kyslíku hypertrofické komory a koronárním příjmem. Pokud nejsou dostatečně postříkány, buňky srdce podstoupí nekrózu.
diagnóza
Stenózu aorty lze detekovat následujícími diagnostickými testy:
- Stethoscopy.
- Elektrokardiogram (EKG).
- Echokardiografie.
- Thoracic radiography.
- Srdeční katetrizace.
Stetoskopie . Detekce, i náhodná, systolického šelestu může být prvním vodítkem pro diagnostiku aortální stenózy. K systolickému šelestu dochází, když krev prochází stenotickým ventilem (omezeným). Detekční zóna je mezi mezikrovním prostorem II a III, vpravo a vlevo od hrudní kosti. Je také možné, že dech může vyzařovat podél tepen krku.
EKG . Měření elektrické aktivity srdce ukazuje, že elektrokardiogram vykazuje hypertrofii a systolické přetížení levé komory. Diagnostika EKG dává představu o stupni závažnosti aortální stenózy: čím větší je rozsah hypertrofie a systolického přetížení, tím větší je závažnost srdečního onemocnění.
Echokardiografie . Tento diagnostický nástroj s využitím ultrazvukové emise neinvazivním způsobem ukazuje základní prvky srdce: atria, komory, ventily a okolní struktury. Z echokardiografie může lékař zjistit:
- Abnormality nebo změny v cusps.
- Anatomické anomálie efluxní cesty, tj. Ventilového otvoru.
- Zvýšená tloušťka stěn levé komory, ale nezměněná velikost komorové dutiny.
- Maximální průtok pomocí Doppleru. Z tohoto měření lze odvodit hodnoty tlaku mezi levou komorou a aortou.
RTG hrudníku . To je užitečné pro identifikaci valvulárních kalcifikací, které téměř vždy odpovídají těžké aortální stenóze.
Srdeční katetrizace . Jedná se o invazivní hemodynamickou techniku. Ve skutečnosti to zahrnuje použití katétrů k dosažení srdce přes venózní a arteriální cévy. Trasa a přehled katétrů jsou sledovány na speciální obrazovce. Měří se rozsah průtoku krve aortální chlopní a na základě těchto dat je možné se vrátit zpět k velikosti oblasti ventilu. Jinými slovy, je možné mít přesný údaj o rozměrech otvoru ventilu. Jak jsme viděli, normální velikost měří přibližně 3 cm2; zatímco hodnota menší než 1 cm2 indikuje závažnou stenózu. Technika slouží k potvrzení diagnózy, určení místa anomálie chlopně a závažnosti stenózy; kromě toho je užitečné vyloučit nebo vyloučit možné související srdeční onemocnění.
léčba
Volba léčby u pacientů trpících aortální stenózou závisí především na závažnosti samotné stenózy. Ve skutečnosti je chirurgie jediným postupem, který může vyřešit anomálii ventilu. Navzdory současným technikám mají nyní dobrou šanci na úspěch, je to delikátní zásah, který musí být v každém případě zvážen. Ve skutečnosti je nezbytné provést úplnou instrumentální diagnózu, protože mohou existovat případy asymptomatické aortální stenózy, ale závažné, pro kterou je zákrok nutný, nebo opačné případy, kdy stenóza není závažná, ale má zjevné symptomy. související s jinými příčinami, které by vás jinak napadly. Za těchto okolností musí být situace pacienta v průběhu času sledována, ale nevyžaduje okamžitý zásah. Možné chirurgické operace jsou:
- Valvulotomy . Jedná se o přímý chirurgický zákrok na ventilu. Je to technika téměř zcela opuštěná. V některých případech je praktikován u dětí s vrozenou stenózou aorty.
- Náhrada aortální chlopně mechanickou nebo biologickou protézou.
- Valvuloplasty . Stenóza je snížena použitím balónkových katétrů, čímž se upravuje změněný komorový tlak a zajišťuje lepší průtok krve. Je indikován u dětí.
Farmakologická léčba je indikována pro kontrolu symptomů, krátkou dobu a po určitých chirurgických operacích. Obvykle užívané léky jsou:
- ACE inhibitory . Jsou inhibitory enzymového systému, který konvertuje angiotensin. Používají se ke snížení komorového tlaku, zvýšeného v důsledku obtíží, se kterými se setkává srdce při čerpání krve stenotickým ventilem. Jsou to hypotenzní léky.
- Diuretika . Jsou to také hypotenzní léky.
- Antibiotika . Podávají se pacientovi vystavenému náhradě ventilu protézou. Používají se k prevenci endokarditidy. Endokarditida je bakteriální infekce vnitřních dutin srdce. V tomto ohledu by měla být doporučena ústní hygiena a zubní zdraví. Pokud je ve skutečnosti opomíjen, mohou se u pacienta trpícího aortální stenózou vyvinout bakteriální infekce s vážnějším výsledkem než zdravý jedinec.
