všeobecnost
Transplantace kostní dřeně, také nazývaná transplantace hematopoetických kmenových buněk, je terapeutická léčba, kterou je nemocná kostní dřeň nahrazena jinou zdravou, aby se obnovila normální produkce krvinek.
Tento postup je velmi složitý a pro jeho provedení vyžaduje odlišné podmínky: mezi všemi z nich je dobrý zdravotní stav pacienta (navzdory nemoci, která ho postihuje) a neproveditelnost jakéhokoli jiného alternativního zásahu.
Obrázek: hematopoéza vycházející z totipotentních kmenových buněk. Z nich odvozují různé typy kmenových buněk, včetně hematopoetických. Hematopoetické kmenové buňky mají dar neustálé replikace a výběru, zda se stanou červené krvinky, bílé krvinky nebo krevní destičky. Z webu: www.liceotorricelli.it
Rizika spojená s postupem jsou četná av žádném případě nejsou zanedbatelná. Před zahájením transplantace kostní dřeně je proto dobré se ujistit, že existují všechny ideální podmínky pro její realizaci.
Stručná připomínka, co je kostní dřeň a jak to funguje
Kostní dřeň je měkká tkáň, přítomná ve vnitřní dutině některých kostí (femur, humerus, obratle atd.)
Jeho úkolem je produkovat krevní buňky, jmenovitě červené krvinky (erytrocyty), bílé krvinky (leukocyty) a krevní destičky (trombocyty). Tento proces zrání se nazývá hematopoéza (nebo hematopoéza ) a vychází z konkrétních buněk, nazývaných hematopoetické kmenové buňky . Ty jsou skutečnými progenitorovými buňkami, které jsou schopny neustále se replikovat a splňovat různé osudy.
- Červené krvinky : přenášejí kyslík do tkání a orgánů těla.
- Bílé krvinky : jsou součástí imunitního systému a brání tělo před patogeny a tím, co vám může ublížit.
- Destičky : patří mezi hlavní aktéry koagulace.
Co je transplantace kostní dřeně
Transplantace kostní dřeně, známá také jako transplantace hematopoetických kmenových buněk, je lékařský postup, při kterém je poškozená kostní dřeň nahrazena zdravou dárcem jinou zdravou kostní dřeň.
Proč praktikujeme?
Transplantace kostní dřeně se používá k léčbě všech patologických stavů nebo nemocí, které poškozují kostní dřeň, do té míry, že není schopna produkovat funkční krevní buňky.
Klasické situace, které mohou vyžadovat provedení transplantace kostní dřeně, jsou:
- Aplastická anémie
- leukémie
- Ne-Hodgkinův lymfom
- Genetická onemocnění krve nebo imunitního systému
S vložením zdravé kostní dřeně je určena k obnovení normální hematopoézy a obnovení funkce krevních buněk.
Co se stane, když:
- Červené krvinky chybí, cirkulující krev je chudá na kyslík, proto se člověk cítí unavený a jeho orgány jsou předurčeny k pomalému zhoršení.
- Bílé krvinky chybí, riziko infekce se dramaticky zvyšuje.
- Chybí krevní destičky, zvyšuje snadnost, s jakou se člověk dostává k krvácení a hematomu.
APLASTICKÁ ANEMIE
Kontinuální výměna erytrocytů, leukocytů a destiček, prováděná kostní dřeň, umožňuje jedinci vést zdravý život. Naopak kostní dřeň, která není schopna vykonávat tuto funkci, způsobuje patologický stav, zvaný aplastická anémie .
LEUKÉMIE
Leukémie je nádor bílých krvinek, který se nekontrolovatelně rozmnožuje a již neplní svou ochrannou funkci. Navíc jejich počet uvnitř krevních cév je tak vysoký, že zabraňuje tomu, aby erytrocyty a destičky zůstaly na normálních kvantitativních úrovních (anémie a trombocytopenie).
Existují různé typy leukémie:
- Akutní lymfoblastická leukémie
- Akutní myeloidní leukémie
- Chronická lymfocytární leukémie
- Chronická myeloidní leukémie
LYMPHOMA NON-HODGKIN
Non-Hodgkinův lymfom je také nádor bílých buněk, ale na rozdíl od leukémií (které se šíří v krevním řečišti) ovlivňuje lymfatický systém .
Lymfatický systém je soubor cév a orgánů ( lymfatické uzliny ), které se šíří po celém těle a chrání tělo před infekcemi a cizími látkami.
GENETICKÉ CHOROBY KRVNÍHO A IMUNITNÍHO SYSTÉMU
Některá krevní onemocnění, jako jsou srpkovité buňky nebo talasémie, a imunitní systém, jako jsou primitivní imunodeficience, mohou být způsobeny genetickou mutací DNA, která se vyskytuje od narození.
Transplantační kandidáti
Co je nejlepším pacientem pro transplantaci?
Výše uvedené patologické stavy nejsou vždy vyřešeny transplantací kostní dřeně. Vzhledem k tomu, že se jedná o léčbu, která není bez rizik a komplikací, musí existovat určité podmínky, aby mohla být zavedena do praxe.
- Pacient, který potřebuje transplantaci, musí být v pořádku, navzdory nemoci, která ho postihuje (například ti, kteří trpí rakovinou, nacházejí se ve fázi remise).
- Pacient má bratra nebo sestru, která může působit jako dárce kostní dřeně. Jak uvidíme později, členové stejné rodiny (nebo příbuzní krve) mají velmi podobnou tkáň medulární tkáně, takže riziko odmítnutí je menší.
- Nemoc, která postihuje pacienta, nereagovala pozitivně na žádnou jinou a méně nebezpečnou léčbu než transplantace kostní dřeně.
- Poměr rizika a přínosu dává přednost.
HLA TYPY
Co je jasné, zda jsou tkáně a orgány dvou různých lidí podobné? Jak identifikujete ideální dárce kostní dřeně?
V tkáních a orgánech každého z nás existuje genetická značka, ekvivalentní odznaku, nazvaný HLA (z anglického lidského Leukocyte Antigen ). Tento HLA je obvykle velmi odlišný od jedince k jednotlivci, ale v některých případech může být velmi podobný. Pokud existuje podobnost mezi HLA, hovoříme o kompatibilitě . Kompatibilita HLA je jednou z podmínek nezbytných pro úspěšné provedení transplantace orgánu.
Ideální dárci kostní dřeně proto musí mít v buňkách svých orgánů a tkání implantát HLA kompatibilní s implantátem.
Ve kterých lidech je snazší nalézt kompatibilitu s HLA?
Krevní příbuzní, zejména sourozenci, pravděpodobně mají podobný HLA, pokud nejsou rovni.
Jistě postačí provést specifické testy na dvou bratrech (zdravých a nemocných) a porovnat výsledný HLA.
ŽÁDOST O KOSTU
Kdo je jediné dítě nebo nemá sourozence s kompatibilním HLA, může žádat pouze o kostní dřeň tím, že se připojí k pořadníku . V tomto případě může kostní dřeň pocházet od jakékoli osoby s podobným HLA a pravidelně registrovaná v registru dárců .
Čekání, bohužel, může trvat i roky, s více než dramatickými důsledky pro žádajícího pacienta.
CAN ALL MAKE BONE MARROW DONORS?
Chcete-li se zaregistrovat v registru dárců, musíte:
- Ze zdravotních důvodů musí být nejméně 18 let, z právních důvodů a ne více než 40 let. Dárce lze zavolat až do věku 55 let.
- Váží více než 50 kg
- Užívejte si dobrého zdraví a netrpíte žádným infekčním onemocněním
Příprava a postup
Transplantace kostní dřeně je velmi dlouhá procedura, která může být rozdělena do 5 fází (nebo fází). V chronologickém pořadí:
- Fyzické vyšetření pacienta
- Sklizeň (nebo odebírání) kostní dřeně, která má být transplantována
- klimatizace
- Transplantace hematopoetických kmenových buněk
- Období restaurování (nebo léčení)
FYZIKÁLNÍ ZKOUŠENÍ
Aby byla transplantace kostní dřeně úspěšná, je nezbytné, aby byl pacient dobře, navzdory nemoci, která ho postihuje.
Proto se při pečlivém fyzickém vyšetření analyzují nejdůležitější vnitřní orgány, jako jsou srdce, játra a plíce: jejich zdravotní stav poskytuje lékaři všechny užitečné informace, aby věděl, jak bude celý organismus reagovat na léky. fáze kondicionování.
Dva zvláštní případy, kdy je fyzikální vyšetření velmi důležité:
V případě infekcí . Po transplantaci je pacient vystaven infekcím, protože musí brát imunosupresiva, aby snížil odezvu imunitního systému as ním i možnost odmítnutí. Z tohoto důvodu má základní význam zjištění, zda pacient trpí infekčním onemocněním před transplantací.
V případě nádorových patologií . V tomto případě se provede biopsie, tj. Odběr a analýza vzorku nádorových buněk. Pokud vyšetření ukáže, že novotvar je v remisi, je možné pokračovat v transplantaci a doufat v její úspěšnost; Naopak, pokud je novotvar stále v akutní fázi, transplantace se nedoporučuje, protože nemusí mít žádný platný výsledek.
KOLEKCE KAMENNÍHO MARROW
Pokud fyzikální vyšetření přineslo pozitivní odezvu, pokračujte ve sběru kostní dřeně, která má být transplantována.
Může nastat dvěma způsoby: klasickou metodou nebo nedávno zavedenou metodou.
- Klasická metoda (nebo darování tradiční kostní dřeně) . Skládá se z přímého sběru kostní dřeně, přítomného na úrovni ileálních hřebenů, injekční stříkačkou. Dárce je podroben celkové anestezii a zákrok trvá asi 45 minut. Obsah odstraněné kostní dřeně se liší podle věku; nicméně, obecně, to je asi jeden litr. Po odběru je dárce sledován po dobu nejméně 24 hodin a doporučuje se, aby si odpočíval další 4-5 dnů. Jediné nebezpečí a nežádoucí účinky postupu se týkají celkové anestezie a bolestivého pocitu, který vzniká na úrovni oblasti odběru vzorků. Je to široce aplikovaná metoda mezi mladými dárci.
- Netradiční metoda (nebo darování hematopoetických kmenových buněk z periferní krve) . Během 5 dnů před darováním kostní dřeně je dárce podroben farmakologické léčbě, která podporuje produkci hematopoetických kmenových buněk a jejich průchod do cirkulující krve. Jakmile uplyne nezbytná doba, tato krev se odebere z paže, projde zvláštním strojem, který odděluje kmenové buňky od zbytku krve a shromažďuje je odděleně a znovu se infunduje okamžitě do dárce přes druhé rameno. Jedná se o proceduru, která trvá přibližně 4 hodiny (provádí se v nemocnici denně) as minimálními vedlejšími účinky (bolest hlavy, bolest kostí atd.), Která je uváděna do praxe zejména u dospělých dárců. Pokud jsou dávky odebraných hematopoetických kmenových buněk nedostatečné pro transplantaci, druhý vzorek by měl být odebrán po nejméně 6 dnech.
Vzhledem k extrémním obtížím při hledání kostní dřeně vhodné pro každého pacienta byla vyvinuta alternativní strategie transplantace na tzv. Alogenní strategii, při které kostní dřeň pochází od jiné osoby. Jedná se o autologní transplantaci, jejíž provedení vyžaduje, aby kostní dřeň byla odebírána přímo od pacienta, který má být léčen.
Pozn .: pro úplný popis toho, co alogenní transplantace a autologní transplantace jsou, viz podkapitola věnovaná aktuálnímu transplantačnímu postupu.
KLIMATIZACE
Fáze kondicionování je ve skutečnosti přípravnou fází pro vlastní transplantaci.
Obsahuje farmakologickou léčbu, chemoterapeutiku a / nebo radioterapeutikum, zaměřenou na tři různé cíle:
- Zničte kostní dřeň pacienta a ponechte prostor pro vložení nové kostní dřeně
- Zničte všechny neoplastické buňky přítomné v kostní dřeni, které by mohly ovlivnit dobré provedení transplantace (Pozn .: tento cíl je platný, pokud při vzniku poruch kostní dřeně dochází k novotvaru)
- Omezte odezvu imunitního systému tak, aby se snížily šance na odmítnutí.
Kondicionování obvykle trvá 4 až 7 dní a vyžaduje, aby pacient zůstal v nemocnici.
Některé nežádoucí účinky léčby chemoterapií:- nevolnost
- zvracení
- průjem
- Ztráta chuti k jídlu
- Bukální vředy
- únava
- Kožní vyrážka
- Vypadávání vlasů
- Poruchy plic
- Poruchy jater
TRANSPLANTACE HEMATOPOETICKÝCH STEMOVÝCH BUNĚK
Transplantační operace musí být provedena jeden nebo dva dny po fázi kondicionování.
Hematopoietické kmenové buňky, ať už jsou odebrány, jsou pacientovi podány infuzí přes velkou žílu, která proudí směrem k srdci (například subklaviální žíle ). Toto je vybráno jako bod vstřikování jako věc praktičnosti.
Celý proces může trvat minimálně hodinu a půl až několik hodin, v závislosti na stavu pacienta a kostní dřeně.
Transplantace sama o sobě není bolestivá.
Autologní a alogenní transplantace jsou popsány níže; tyto dvě metody, jak se předpokládá, odlišují pouze původ hematopoetických kmenových buněk.
- Autologní transplantace . Kostní dřeň pochází přímo od pacienta, který má být transplantován. Tento postup umožňuje vyhnout se dlouhým čekacím dobám a veškerým rizikům spojeným s kompatibilitou, protože infunduje látku, která již patří pacientovi.
Pro provedení tohoto postupu je nezbytné, aby kostní dřeň fungovala nebo mohla být provedena. Například, v případech leukémie, jednou zaujatý, to je vystaveno cyklům radioterapie a chemoterapii, vyčistit to od rakovinových buněk přítomných.
Výhody: zkracuje čekací dobu kostní dřeně; absolutní kompatibilita; riziko minimálního odmítnutí.
Nevýhody: u nádorů je nutné, aby nádor byl v remisi, jinak má chemoterapie a / nebo radioterapie omezený účinek.
Věková hranice: 60-70 let.
- Alogenní transplantace . Pokračujeme s alogenní transplantací, nebo s odstraněním kostní dřeně od jiné osoby, kdy pacient není vhodný pro autologní transplantaci. Podle anglosaských statistik mají nemocní v pouhých 30% případů slučitelnou sestru nebo bratra, zatímco ve zbývajících 70% se musí přihlásit na čekací listinu. Procedura výběru může být buď klasická nebo netradiční.
Výhody: kostní dřeň pochází od zdravého člověka.
Nevýhody: dlouhé čekací doby (pokud nejsou kompatibilní bratři) a riziko odmítnutí.
Věková hranice: 55 let.
OBDOBÍ OBNOVY (NEBO ZDRAVÍ)
Obrázek: příklad alogenní transplantace kostní dřeně. V tomto případě se odstranění zdravé kostní dřeně provádí na úrovni iliakálních hřebenů za použití tradiční metody. Z webových stránek drugs.com
Během období zotavení se předpokládá hospitalizace v délce několika měsíců (ve výjimečných případech dokonce více než tři).
V prvních 15-30 dnech dochází k transplantaci nebo první produkci účinných krevních buněk v nové kostní dřeni.
Během této doby pacient pravidelně dostává krevní transfúze; musí být izolován od jakéhokoliv možného zdroje infekčních agens a nakonec podroben ošetření na bázi antibiotik, protože má velmi nízký počet leukocytů (to jsou účinky chemoterapie).
Po zakořenění musí být zahájena léčba založená na imunosupresivech (a někdy i na kortikosteroidech ), která bude i nadále udržovat imunitní obranu na nízké úrovni (leukocyty atd.), Aby se zabránilo možnosti rejekce kostní dřeně.
Nejčastější dotazy týkající se doby hospitalizace:
Jak dlouho je pacient vystaven riziku infekce?
Jeden nebo dva roky, v závislosti na tom, jak pacient reaguje na transplantaci.
Potřebuje pacient ihned po operaci nutriční pomůcky?
Ano, může být nutné, aby byla vyživována nazogastrickou trubicí, aby byla zaručena veškerá základní živina, kterou potřebuje v této delikátní fázi léčby.
Může pacient dostávat návštěvy v nemocnici?
Ano, rodinné návštěvy jsou poskytovány za předpokladu, že přijmou veškerá nezbytná preventivní opatření: riziko, že návštěvník neúmyslně přinese s sebou patogeny, je vysoké.
rizika
Transplantace kostní dřeně je riziková a nekomplikovaná léčba. To je důvod, proč před pokračováním v jeho provádění je dobré informovat pacienta o všech možných důsledcích, které může mít.
Hlavní nebezpečí tvoří:
- Odmítnutí transplantované kostní dřeně, také nazývané transplantační onemocnění proti hostiteli
- Recidivující infekce
TRANSPLANTNÍ CHOROBA PROTI GUEST NEBO REJEKCI
Odmítnutí nebo agresivita imunitního systému proti nové transplantované kostní dřeni je zdaleka nejzávažnější komplikací celé léčby.
Může být dvou typů:
- Transplantační onemocnění proti akutnímu typu hostitele . Obvykle se vyvíjí během prvních tří měsíců po operaci a způsobuje vysokou horečku (38 ° C), průjem, žaludeční křeče, žloutenku a červené skvrny na rukou, nohou a obličeji (kožní vyrážka).
- Transplantační onemocnění proti chronickému typu hostitele . Je tedy definován, když jeho nemoci trvají roky a objevují se obecně, o několik měsíců později (nejméně tři) zásahu. Nejčastějšími stížnostmi jsou svědění, ztvrdnutí kůže, xerostomie, suché oči a vypadávání vlasů.
Když se transplantační onemocnění proti hostiteli stává velmi vážným, může změnit jaterní funkce (tj. Játra) a plíce s dramatickými důsledky pro transplantovaného pacienta.
Jediný lék, který byl zaveden do praxe, aby se zabránilo odmítnutí, je, jak již bylo několikrát řečeno, prezentován farmakologickou léčbou založenou na imunosupresivech a kortikosteroidech.
Infekce
Vysoké riziko nakažení infekcí je spojeno s léčbou, která zabraňuje odmítnutí.
Nejobávanějšími infekcemi jsou plicní infekce ( pneumonie ).
KDY JSOU DANGERS MINOR?
Nebezpečí se sníží, pokud:
- Pacient je mladý. Studie ukázaly, že transplantace kostní dřeně prováděná u mladých lidí je úspěšnější než u starších lidí.
- Dárce je bratr nebo sestra.
- Pacient je dobře, navzdory patologii, která ho postihuje.
Výsledek
Nejlepších výsledků se dosáhne, když jsou splněny všechny hlavní požadavky, které byly doposud popsány a nezbytné pro provedení léčby. Přesto je pro každého stále těžké předvídat účinky transplantace kostní dřeně, protože každý pacient je sám o sobě případem.
