Dr. Andrea Gizdulich
úvod
Stále častější výskyt obvyklých a přetrvávajících bolestí hlavy u pacientů s anatomickými a / nebo funkčními problémy ovlivňujícími Stomatognathický aparát vysvětluje potřebu zahrnout sekundární bolesti hlavy mezi patologické stavy zubů. Dále nesmí být podceňováno, že povědomí o vazbě mezi těmito dvěma patologiemi se šíří i mezi sdělovacími prostředky, což ovlivňuje veřejné mínění. Pochopení příčinných vztahů mezi žvýkací aparátem a sekundárními bolestmi hlavy vyžaduje hluboké znalosti patofyziologie stomatognathického systému, počátečního traktu trávicího systému, ale také části pohybového systému. Je vybaven kostrou kostry, klouby a komplexním a pestrým svalstvem a má bohatou inervaci a propriocepci, která je do značné míry závislá na druhé a třetí větvi trigeminálního nervu, stejně jako na specifických orgánech, jako jsou zuby, umístěné v čelistních a mandibulárních obloucích. Některé zvláštnosti dávají tomuto přístroji jedinečné anatomicko-funkční vlastnosti v lidském těle: mandibula, jedinečná a nerovnoměrná kost, má dva zrcadlové klouby, které ji váží na temporální kosti (ATM), komplexní ve formě a funkci, díky své schopnosti zajistit pohyby rotace a translace v přítomnosti interartikulárních disků (na které jsou vloženy horní konce vnějších pterygoidních svalů). To zajišťuje, že čelist je schopna pohybu v různých rovinách prostoru a prakticky v nekonečných směrech, i když pro mírné rysy. Bohaté žvýkací svalstvo, vložené na obou stranách čelisti, je stejně tak povinné současně se účastnit jakékoli pozice nebo pohybu mandibuly. Svalová funkce je v zásadě prováděna silnými zvedacími svaly, méně silnými svaly, protože jsou podporovány gravitační silou a jinými svaly, které způsobují pohyby protruze-retruse. Mnoho krčních svalů spolupracuje s žvýkacími svaly, zejména trapezius a sternocleidomastoidní svaly, kterým je svěřen pohyb hlavy na krku, což následně určuje polohu maxily.
Ze všech pohybů, které může čelist udělat, stojí za to pečlivě zvážit, co způsobuje maximální možný kontakt mezi oběma zubními oblouky. Pro maximální funkci zubního kazu je nezbytná poloha maximální interkupidace zubů, definovaná jako „okluze“. Provádí se na konci každého žvýkacího cyklu a obecně na začátku každého polykání, tj. Až asi 2000 krát za 24 hodin. Každá jednotlivá složka stomatognathického aparátu, svalů, kloubů, sliznic a zejména alveolárních dentálních vazů, které obklopují jednotlivé kořeny, je bohatě inervována mechanoreceptory. V důsledku toho každý kontakt mezi zubními oblouky v maximální intercuspidaci provokuje vlivný proprioceptivní vstup na tón a svalovou polohu, která pro počet a koncentraci receptorů možná nemá na žádném jiném území organismu stejné hodnoty. Zubní okluze, která je podmíněna počtem, tvarem a polohou zubů, se proto podílí na držení hlavy při cervikálním svalovém postižení. Fyziologická poloha okluze je považována za dosaženou díky izotonické a vyvážené kontrakci kompetentních svalů. Kdykoliv nelze tuto rovnováhu dosáhnout kvůli různým příčinám, ale většinou souvisí se situací zubních oblouků, musí být "přizpůsobená" okluze považována za patologickou.
Fyziopatologie muskuloskeletální bolesti
Průběh klinických poznatků o svalové bolesti, s komplexními syndromními projevy, za posledních dvacet let, byl získán díky mnoha učencům, mezi nimiž byla vyvýšena osobnost Janet Travell, jejíž studie otevřely novou základní kapitolu diagnostika jednoho z nejrozšířenějších utrpení.
Bolest, definovaná jako myofasciální, protože zahrnuje kosterní muskulaturu a její pásy a aponeurózy, je přednostně zavedena ve svalech s větším posturálním nasazením, a to jak pro příčiny, které jsou chronicky aktivní (např. Závazek k nucené posturální adaptaci), tak pro akutní traumatické příčiny ( jako například "whiplash"). Patogeneze mé fasciální bolesti je korelována s mikrotraumatickou lézí jemných svalových struktur, sarkolemem a endoplazmatickým retikulem, které by určovalo zvýšení endocelulárního volného vápníku, což by vyvolalo stabilní zkrácení sarkomérů s následným vznikem krizového stavu svalové energetické bilance a neschopnost znovu vychytávat vápník. Bylo zjištěno, že když se kontraktura odehrává v oblastech svalu, kde jsou umístěny destičky, existuje stav dysfunkce některých plaků, které by v nadbytku acetylcholinu ve srovnání s kapacitou hydrolýzy cholinesterázy vedly k řadě kruhů. zlé se zvýšenou kontrakturou, kapilárními křečemi, snížením metabolického příjmu a také uvolňováním látek se senzibilizujícím účinkem na citlivých i vegetativních nervových zakončeních v oblasti. Popsaný začarovaný cyklus by určil původ tzv. Myofascial Trigger Points (TrP). TrP (obr. 2) je hyperexcitovatelná uzlina umístěná v pásmu napjaté a tedy hmatné svalové tkáně, která při stimulaci vede k intenzivní lokální bolestivé reakci, někdy doprovázené dalšími jevy, jako je lokální šok vyvolaný (lokální záškuba) ), bolest se týkala dobře definované a konstantní oblasti pro každý TrP a změnila neurovegetativní a proprioceptivní odezvy. Nejcharakterističtějším příznakem je bolest; patogeneze této konkrétní alodynie není zcela jasná; místo toho je známo, že se vždy vyskytuje ve specifickém místě, které je typické pro TrP, který ho generoval. Vzhledem k tomu, že místo TrP je ve svalových tělíscích konstantní, vzhledem k jejich vzájemné závislosti se sídlem motorických destiček ("centrální" TrP) nebo s vložením svalové šlachy (TrP "útoku"), bylo možné vytvořit mapu zón odkaz na bolest, s přihlédnutím k tomu, že i TrP pocházející z různých svalů může mít společné místo uvedené bolesti.
Etiopatogeneze a klinika kranio-mandibulárních poruch
Mandibulární pohyb, který určuje setkávání zubních oblouků v okluzi, vzhledem ke své kontinuální iteraci, vyžaduje rychlé a přímé svalové působení. Výchozí poloha čelisti, běžně známá jako klidová poloha, musí být proto v takových podmínkách, aby tento pohyb mohl být proveden okamžitě. Ideální klidová poloha je ta, ve které je svalstvo stejně ve stavu klidu a zachovává si pouze základní tón jako jedinou kontrakční aktivitu. Z fyziologické klidové polohy může být realizována fyziologická okluze, která zcela závisí na podmínkách účinnosti zubů. Pokud tyto podmínky neexistují, muskace žvýkací a krční muskulatury musí zasáhnout, aby se vytvořilo preventivní usazení mandibulární klidové polohy, aby byl pohyb přímý a připravený. Ubytování probíhá prostřednictvím řady svalových kontrakcí, které ve skutečnosti ruší situaci svalového odpočinku, místo toho navozují hypertonus různých svalových hlav, jak lze ověřit elektromyografií.
Noxae, které mohou změnit okluzi, jsou mnohonásobné a mohou působit v každém věku života; jsou spojeny s poruchami vývoje čelistních kostí, s erupčními poruchami a následným vyrovnáním zubů, se zubními chorobami, které určují organické poškození nebo dokonce se ztrátou nemocného zubu a nakonec s příčinami spojenými s dentálními terapiemi, pokud nejsou schopny obnovit uspokojivé morfologické a funkční podmínky zubních oblouků. Nevyhnutelným důsledkem těchto noxae je okluze, která je umístěna v nucené posturální poloze a dnes je právem považována za patologickou. Okluzní změna vytváří stav zvaný "kranio-mandibulární porucha", který může být charakterizován různými klinickými obrazy. Klinický obraz je ve většině případů prostý symptomů, ale bohatých namísto pouze objektivních znaků, které vyjadřují stav nejisté rovnováhy. Když se tato rovnováha přeruší, objeví se bolesti hlavy a bolesti krční páteře, projevy na území hlavy a krku myofasciálního bolestivého syndromu. Konečně existují klinické obrazy komplikované souběžnými patologickými jevy, které ovlivňují TMJ, vynucené nucenou dislokací čelisti, které generují kloubní zvuky a překážky různé povahy a stupně s bolestivými projevy nebo bez nich. Pro lepší pochopení možné myogenní patogeneze těchto bolestí hlavy je vhodné se podívat na mapu referenčních oblastí bolesti způsobených hlavním TrP, inspirovanou textem Travella a Simonsa (Obr. 3).
| HEADACHE | PRO DOLOREMIOFASCIALE |
| Migréna (s aurou nebo bez ní) | vysoký |
| Epizodické nebo chronické napětí hlavy | Velmi vysoká |
| chronická nebo paroxyzmální bolest hlavy klastrů | nízký |
| Smíšené bolesti hlavy nesouvisející se strukturálními lézemi | nízký |
| Akutní nebo chronické bolesti hlavy a bolesti krční páteře spojené s úrazem hlavy | Středně vysoká |
| Bolesti hlavy a bolesti obličeje spojené s poruchami oběhu | nízký |
| Bolesti hlavy a bolesti obličeje spojené s ne vaskulárními lebečními lézemi | nízký |
| Bolesti hlavy spojené s příjmem - suprese látky (alkohol, kofein, nitráty, analgetika atd.) | nízký |
| Bolesti hlavy spojené s infekcemi | nízký |
| Bolesti hlavy spojené s metabolickými poruchami | nízký |
| Přidružené bolesti hlavy Kranio-cerviko-mandibulární poruchy | vysoký |
| Neuralgie kraniálního nervu | Low-Střední |
| Cervikogenní bolest hlavy | vysoký |
Tabulka 1 - Korelace mezi bolestmi hlavy a myofasciální TrP podle kritérií Klasifikace bolestí hlavy, lebečních neuronií a bolesti obličeje Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy.
Diagnostické postupy
Diagnostické postupy jsou rozděleny do dvou odlišných fází. První, která je svěřena kritériím klicické sémiotiky, si klade za cíl prozkoumat existenci problémů ovlivňujících stomatognathický aparát, které ospravedlňují diagnostický směr ke stavu kranio-mandibulární poruchy a k možné vzájemné závislosti mezi touto a bolestí hlavy, zkoumání radiogramů (obvykle orthopantomografie zubních oblouků je dostačující, v případě potřeby doprovázené radiogramy temporo-mandibulárních kloubů), pak k objektivnímu vyšetření. To zase vyžaduje pečlivou kontrolu polohy hlavy na krku při předozadním a laterálním vidění a tvaru obličeje, přičemž pacient stojí; důkladná prohlídka ústní dutiny v různých složkách, jednotlivé zuby a zubní oblouky sliznic a lícních částí, jazyka klenutého patra atd. Potom budou zkoumány pohyby čelisti při otevírání, zavírání, vyčnívání a laterality; musí být zjištěny jakékoli vibrace a kloubní zvuky spojené s pohyby a také možná existence bolesti kloubních palpací. Komplex specifických znaků a symptomů shromážděných těmito manévry je obecně dostačující k tomu, aby směřoval k diagnóze patologické okluze a související myofasciální patologie. V tomto případě je nutné hledat ideální okluzi, která je nezbytná pro programování léčby. K tomu je nutné uchýlit se k druhé diagnostické fázi, která je počítačově instrumentální:
- Povrchová elektromyografie;
- Kineziografie (skenování mandibulárních pohybů);
- Sonografie pro záznam vibrací a hluků způsobených klouby pohyblivé čelisti;
- Nízkofrekvenční TENS;
Diagnostický test začíná klidovým elektromyografickým záznamem bouřek, žvýkačů, digastrik a sternocleidomastoidei zjištěných při vložení mastoidu. Mohou být také zaznamenány jiné svalové páry, například lichoběžníky.
Test se opakuje po aplikaci TENS asi hodinu. Srovnání mezi stopami před a po indukci relaxace poskytuje data velkého zájmu. Stručně řečeno, zobecněný pokles hodnot znamená existenci hypertonického stavu, s návratem k dočasné situaci normality vyvolané účinkem TENS na žvýkací svaly, což zase umožňuje uvolněnou prostorovou polohu čelisti, definovanou "pozici". fyziologický odpočinek "
ideální pro záznam fyziologického pohybu směrem k nejlepšímu okluznímu kontaktu. Pomocí mandibulárního skenování je možné pozorovat pohyb ve třech rovinách prostoru dokumentujících trajektorie pokryté cesty. V případě patologické okluze budou pozorovány kvantitativní a kvalitativní změny této cesty a bude možné, zavedením určitého záznamového materiálu mezi zuby, nalézt polohu fyziologické okluze reprezentovanou ideální cestou v rovnovážné situaci elektromyografických hodnot.
Terapeutické adresy
Léčba patologické okluze a příbuzných symptomů je ortopedická. Skládá se z aplikace intraorálního pryskyřičného zařízení, přednostně aplikovaného na spodní oblouk a postaveného podle zjištění získaných přístrojovým vyšetřením (obr. 4).
Tabulka 1
