Melanom

všeobecnost

Kutánní melanom je zhoubný nádor, který pochází z melanocytů kůže a sliznic, z melanocytů, které tvoří nevi (tzv. Nevocity), a mnohem vzácněji z melanocytů umístěných v extrakutánních místech (oko, vnitřní ucho, mozkové pleny, tuková tkáň). ).

Co jsou melanocyty?

V normální kůži jsou melanocyty distribuovány pouze v bazální vrstvě epidermis a mají subtilní cytoplazmatická rozšíření, která se rozvětvují mezi keratinocyty a vytvářejí prostor směrem k povrchu kůže.

Schematické znázornění produkce melaminu melanocytem

Melanocyty jsou zodpovědné za syntézu hnědého pigmentu, melaninu, který je pak přenesen do okolních keratinocytů .

Existují významné rasové a genetické rozdíly v syntéze melaninu melanocyty, které jsou zodpovědné za různý stupeň pigmentace kůže různých populací. Vystavení slunečnímu záření stimuluje syntézu a transport melaninu v keratinocytech.

Insights

Epidemiologie Rizikové faktory Sebeovládání histopatologické klasifikaceRule ABCDE melanomu Morfologická klasifikace Asociace mezi melanomem a klinickými variacemi ve vztahu k místu Lentigo Maligní NON-kožní melanom Symptomy Melanom Přírodní vývoj Stage terapie podle AJCC Diagnostika Chirurgická terapie \ t

epidemiologie

V minulosti byl melanom považován za vzácný nádor, s incidencí 1-2 případů ročně ze sto tisíc obyvatel. Na druhou stranu, na druhé straně se neustále rozšiřuje av Itálii, na základě údajů shromážděných za posledních 10 let, se odhaduje, že výskyt přesahuje 12-13 případů ročně ze 100 tisíc obyvatel.

Ještě vyšší výskyt je pozorován v Austrálii, Spojených státech a některých severoevropských populacích.

Melanom postihuje hlavně bílé subjekty, s rovnoměrným rozdělením u obou pohlaví. Nejvíce postiženými místy jsou záda u mužů a dolní končetiny u žen, zatímco horní končetiny a obličej jsou zasaženy stejnou frekvencí.

To je velmi vzácné před pubertou; postihuje hlavně lidi ve věku od 30 do 60 let s maximem kolem 40–50 let. Jedná se především o jedince středně vysoké sociální třídy.

Rizikové faktory

Týká se hosta

• Přítomnost rodinné predispozice : familiární melanom dnes tvoří asi 10% všech melanomů. Buněčný gen nazvaný p16 byl identifikován, že u jedinců s melanomem, ale také s četnými získanými plochými melanocytickými nevi a u pacientů s více primitivními melanomy, se mění. Tento gen je nádorový supresor, tj. Za normálních podmínek reguluje buněčnou proliferaci a zastavuje ji ve správný čas. Jeho mutace způsobuje, že je neaktivní, což činí buněčnou proliferaci nekontrolovatelnou. To vše naznačuje, že existuje genetická náchylnost k rozvoji melanomu.
• Přítomnost vysokého počtu nevi více než 50 a vrozeného nevi (tj. Přítomného při narození). Procento nástupu melanomu na preexistující névus se pohybuje od 20% do 80%.
• Přítomnost fenotypu (fyzický vzhled) se světlou kůží, se světlými očima a vlasy. Toto je pravděpodobné vysvětlení zvýšeného výskytu rakoviny v keltské populaci Austrálie, Severní Ameriky a severní Evropy.

Vztahuje se k životnímu prostředí

Význam slunce jako rizikového faktoru pro melanom je stále předmětem živých diskusí.

Nedávná epidemiologická data ukázala, že rizikový faktor není reprezentován chronickou fotoexpozicí do ultrafialových paprsků, ale slunečními popáleninami, ke kterým došlo v mladém věku, zejména u jedinců se slušnou kůží, která hoří snadno a velmi těžce. Neexistuje tedy absolutní zákaz fotoexpozice, ale doporučuje se užívat slunce od velmi mladého věku mírným způsobem, aby se předešlo nadměrným a následným popáleninám. Proto existují tři základní doporučení pro správnou fotoexpozici:

• Chraňte pokožku dětí před spálením od slunce a vyhněte se nadměrnému vystavení slunci, zejména v případě bledé kůže, která se obtížně opaluje a je snadno spálitelná a je-li na kůži velké množství sněhu
• Vyvarujte se vystavení slunci uprostřed dne a chráňte se oděvem (klobouk, oděv). Celkový ochranný krém proti slunečnímu záření (UVA + UVB) a vysoký ochranný faktor (FP) vyšší než 20 mohou být užitečné, ale jejich skutečná účinnost ještě není dobře zdokumentována.
• Omezte používání samoopalovacích krémů, pamatujte, že nejsou ochranné a aplikace umělých UVA paprsků, které kromě zvýšení rizika vzniku melanomu předčasně stárnou kůži.

Histopatologická klasifikace

Melanom se může vyvinout na zdravé de novo kůži (na jakékoliv již existující benigní lézi) nebo vzniká ve spojení s již existujícím benigním, vrozeným nebo získaným melanocytárním névem.

Névus je benigní proliferace melanocytů, které se agregují ve strukturách zvaných hnízda .

Nevi mohou být tří typů, v závislosti na umístění hnízda melanocytů:

• Junkční melanocytární névus : hnízda melanocytů jsou omezena na epidermis;
• Sloučenina melanocytární névus: hnízda melanocytů jsou umístěna jak v epidermis, tak v povrchové dermis;
• Intradermální melanocytární névus : hnízda melanocytů jsou přítomna výhradně v dermis.

20% melanomů vzniká na již existujícím melanocytovém nevi, obvykle na ty s proliferujícími intraepidermálními melanocyty, tj. Junkčními nebo kompozitními nevi. V tomto případě jsou klinické projevy transformace na maligní melanom reprezentovány:

• rychlý nárůst velikosti,
• změny okrajů a kontury povrchu, které se stávají nepravidelnými,
• změny v intenzitě nebo distribuci pigmentace
• vznik ulcerace a krvácení.

Chirurgické odstranění všech podezřelých lézí by mělo být provedeno bez prodlení, buď proto, že lokální excize je léčebná, nebo za účelem provedení histologického a cytologického vyšetření lézí, které potvrdí maligní transformaci. Představuje s modifikacemi dříve benigních melanocytů v atypických buňkách, s morfologickými charakteristikami (tvar, velikost, cytoplazma a jádro) změněné a v kontinuální mitotické aktivitě (nadměrná proliferace). Benigní melanocytární nevi, které vykazují tento typ modifikace, se někdy nazývají dysplastickým nevi, kde dysplazie znamená změněný buněčný růst.

Další forma hraniční léze je lentigo maligna (také volal Hutchinsonův melanotický bod), který se objeví jako pigmentované oblasti na tvářích starších lidí. Histologicky je tvořen abnormálními melanocyty ve tvaru a velikosti v bazální vrstvě epidermy a občas se rozprostírají v určitém úseku do hloubky, následujíc bazální vrstvu kožních přívěsků, jako jsou vlasové folikuly.

Maligní melanom, bez ohledu na to, zda de novo původ nebo na již existující sněhové léze, lze klasifikovat různými způsoby. Jeden z nich zvažuje růstové režimy a tloušťku nádoru, a proto bere v úvahu koncepci progrese tumoru. Zvažte proto skutečnost, že dochází k invazi dermis, pro kterou rozlišujeme léze in situ (tj. Které nenarazily do dermis a ještě nemají potenciál dávat metastázy) a invazivní. Režim růstu může být radiální (tj. Horizontální nebo laterální) nebo vertikální .

V superficiálním difúzním melanomu in situ jsou melanocyty, objemné a atypické, distribuovány v hnízdech ve všech vrstvách epidermis a na dermo-epidermálním uzlu, ale nejsou v dermis.

U invazivního povrchového difúzního melanomu jsou atypické melanocyty přítomny jak v epidermis, tak v dermis, ale invaze zůstává povrchní s režimem horizontálního / radiálního růstu.

Invazivní nodulární maligní melanom je obvykle detekovaná léze, která může ulcerovat. Je tvořen objemnými, atypickými melanocyty, které ovlivňují a často ničí celou tloušťku epidermy a které rostou pronikáním vertikálně do dermis.

Léze se pak klasifikují v povrchové difuzi a v nodulárních formách. Tyto dva aspekty mohou být přítomny současně ve stejné lézi. Poranění s radiálním růstem mají dobrou prognózu, protože jejich chirurgická excize může být kompletní. Vertikální růst zhoršuje prognózu.

Tloušťka nádoru však na druhé straně zvažuje tři parametry, na jejichž základě lze bezpečně říci, že čím hlouběji je infiltrace, tím horší je prognóza. Tyto parametry jsou:

• Tloušťka tumoru podle Breslowa : měří v milimetrech bod maximální hloubky nádoru od granulovaného stavu epidermy až po nejhlubší bod invaze. Nárůst tloušťky koreluje se zhoršením prognózy. Léze menší než 0, 76 mm jsou nepravděpodobné, že by způsobily metastázy a obecně mají 5-leté přežití 98% -100%; léze o tloušťce 0, 76 až 1, 50 mm mají přežití 5 let 88%; 71% poranění tloušťky mezi 1, 5 a 3 mm a tloušťkou větší než 3, 01 mm o 22% -47%. Určuje jej přímo dermatolog pomocí mikrometrického okuláru.
• Úroveň invaze podle Clarka: definuje pět úrovní anatomické invaze kůže, od léze uvnitř epitelu až po infiltraci subkutánní, melanomy nižší úrovně mají lepší prognózu.

Úroveň I	pokožka	100% přežití po 5 letech
Úroveň II	Povrchová dermis	95%
Úroveň III	Hluboká dermis	75%
Úroveň IV	Retikulární dermis	58%
Úroveň V	podkoží	32%

• Přítomnost nebo nepřítomnost ulcerace: přítomnost ulcerace koreluje se špatnou prognózou, protože je vyjádřením rychlého vývoje nádorové hmoty.

Reguluje ABCDE melanomu

A: Asymetrie . Sledováním imaginární čáry, která se nachází ve středu léze, nemohou být dvě poloviny léze překryty.

B: Hranice . Nepravidelná, odsazená, s mapou.

C: Barva. Černý nebo polychromovaný (více barev), s různými hnědými a koexistencemi červené nebo modravé.

D: Rozměry . Větší než u běžného melanocytárního névusu, který je roven nebo větší než 6 milimetrů (s výjimkou vzácné výjimky, ve které je melanom menší než toto opatření).

E: Evoluce (léze je evidentní, tj. Její morfologie se rychle mění); Věk (obvykle přes 15 let, s vrcholem mezi 40 a 60 lety); Nadmořská výška (výskyt papule nebo uzlu v souvislosti s pigmentovanou lézí.