Anal Fistulas

definice

Anální píštěle jsou malé patologické a infikované tunely, které spojují řiť s okolní kůží. Konkrétně, aby byly definovány jako takové, musí se anální píštěle vyvinout v přesném anatomickém místě - zvaném "česaná linie nebo anorektální linie" - které odděluje konečník od řitního otvoru, ve kterém jsou umístěny exokrinní anální žlázy.

Pochopit: co jsou anální žlázy?

Anální žlázy - zvané přesně Hermannovy žlázy a Desfosse na památku svých objevitelů - jsou malými anatomickými strukturami umístěnými podél stěny análního kanálu. Jejich trubkovité žlázové kanály vylučují svůj vlastní obsah v análních kryptách (malé prohlubně ve tvaru vlaštovčího hnízda, které jsou v anální oblasti uspořádány zvědavě kruhovým způsobem).

Anální fistuly jsou konečný výsledek nákazy těchto žláz, který, postupovat, degeneruje do abscesu.

Jinými slovy, anální píštěle představují okamžitou komplikaci nedostatečně léčeného análního abscesu.

Jak se tvoří

Viděli jsme, že anální píštěle představují přímý důsledek neošetřeného abscesu (infekce).

K rozvoji píštěle musí infekce vzniknout na úrovni krypty: patogenům se podaří proniknout sfinkterickým aparátem dosahujícím krypty análních žláz.

Když se anální žlázy zapálí (například v důsledku průchodu patogenů z výkalů), vytvoří se hnisový sliz, který při lámání způsobuje vznik anální píštěle.

Ale proces, který vede k tvorbě píštěle, může být také odlišný: za určitých okolností jsou v análních kryptech blokovány fekální zbytky nebo sekrece sliznic, což napomáhá infekci žláz. Infekční proces může být vyvolán buď vstupem fekálního materiálu do vylučovacích tubulu, nebo blokováním odtoku žláz.

Pamatujte, že ...

Anální absces a anální píštěl představují dvě evoluční fáze stejného onemocnění: ve skutečnosti je absces akutní komplikací infekce, zatímco anální fistula je jeho chronická forma.

Neexistuje žádná anální fistula bez abscesu

Příčiny a rizikové faktory

Fistuly mohou být upřednostňovány různými faktory, stejnými odpovědnými za anální abscesy:

Anální vředy
Zánětlivá onemocnění střev, jako je Crohnova choroba, divertikulitida a ulcerózní kolitida. Odhaduje se, že 50% pacientů s Crohnovou nemocí vykazuje alespoň jednou anální píštěl.
Poškozený imunitní systém: u 30% pacientů s HIV se vyvine anální píštěle
Rektální rakovina
tuberkulóza
Pohlavně přenosné nemoci (např. Chlamydie a syfilis)
Komplikace střevní chirurgie

Ve srovnání s ženami je člověk citlivější na anální píštěle. Lékařské statistiky dále ukazují, že tato porucha se vyskytuje s větším výskytem u mladého dospělého muže ve věku 20 až 40 let.

Druhy análních píštělí

Anal fistuly nejsou všechny stejné: jsou ve skutečnosti klasifikovány v podstatě na základě struktury a umístění.

V závislosti na struktuře zahrnují:

Přímé fistuly: mají jeden komunikační kanál
Fistuly s větvemi: více připojovacích kanálů je pozorováno
Horseshoe fistulas: spojují anální sfinkter s okolní kůží a procházejí nejprve konečníkem

Na základě umístění fistulous canaliculus, "vysoké" fistuly mohou být rozlišeny, umístěny nad zubní linii, a "low" fistulas, umístěné níže. Přesněji řečeno, anální fistuly mohou být klasifikovány různými způsoby, ale obecně se odkazuje na klasifikaci parků nebo na to, které navrhuje Americká gastroenterologická asociace (AGA).

* Trochu anatomie, abych pochopila ...

Vnější anální sfinkter je pruhovaný sval složený ze dvou svazků:

Subkutánní svazek *, zkřížený vlákny komplexního podélného záhybu
Hluboký svazek *, nejhrubší část svěrače, který obklopuje sliznici análního kanálu a vnitřního svěrače

Výtah řiti * je místo toho tenký a protáhlý sval, rozdělený do tří částí: pubococcygeal, puborectal a ileococcygeal

Povrchové fistuly: lokalizované distálně (pod) jak k vnitřnímu análnímu sfinkteru, tak ke komplexu vnějšího svěrače (jak je ukázáno na obrázku neprocházejí vnitřním nebo vnějším sfinkterem)
Intersfinterální píštěle: lokalizované mezi vnitřním análním sfinkterem a komplexem vnějšího svěrače; mohou se rozšířit až na kůži perianální, nahoru (slepá) nebo otevřít do konečníku
Transfincteric fistulas: oni procházejí přes intersphincteric prostor a vnější anální sfinkter; proto procházejí jak vnitřním, tak vnějším sfinkterem
Supraphosphoric fistulas: procházejí vnitřním sfinkterem, procházejí směrem nahoru kolem vnějšího svěrače nad puborektálním svalem, pak se pohybují směrem dolů, pronikají do svalu levator před směrem ke kůži
Extrasfinteriche fistulas: mají cestu, která začíná nad vnitřním análním sfinkterem a končí ve vnějším kožním otvoru.

Příznaky a příznaky

Chcete-li se dozvědět více: Symptomy anální píštěle

Klinický obraz pacienta s análními píštělemi zahrnuje spleť spíše zjevných znaků a symptomů.

Pokud se v raných fázích patologie, pacient si neuvědomuje infekce, v akutní fázi příznaky jistě neprojdou bez povšimnutí. Ve skutečnosti anální píštěle způsobují nepříjemný pocit podráždění, svědění a otok na úrovni análu, který má tendenci se během defekace zvýrazňovat a je typicky doprovázen minimálním, ale nepřetržitým únikem výkalů, hnisu nebo hlenu, které udržují anální oblast vlhkou, což způsobuje dermatitida a svědění. Vnímaná bolest se může stát nesnesitelnou prováděním určitých pohybů, takže někteří pacienti bojují i na tvrdé podlaze.

Není neobvyklé pozorovat úniky krve nebo hnisu stolicí; velmi často dochází ke ztrátě serózního materiálu nebo hnisu z análního otvoru nezávisle na evakuaci (fekální inkontinenci). U některých pacientů trpících anální píštělí dochází také k více či méně výraznému zvýšení tělesné teploty (horečka / nízký stupeň).

Při absenci farmakologického nebo chirurgického zákroku mohou typické symptomy anální píštěle degenerovat: chronický zánět způsobený análním abscesem může časem predisponovat k rozvoji zhoubných novotvarů.

U těžce imunokompromitovaných pacientů, jako jsou pacienti postižení AIDS, má anální fistula tendenci degenerovat do Fournierovy nekrotizující fasciitidy, čímž se rozšiřuje směrem k genitáliím a slabinám.

diagnóza

Proktologické vyšetření je nezbytné pro zjištění podezření na anální píštěl. Po analýze příznaků hlášených pacientem pokračuje lékař fyzickým vyšetřením, které lze provést i po lokální anestezii.

I když je verifikace anální píštěle poměrně jednoduchá, přesná identifikace píšťalky je bohužel poměrně složitá; tolik, že velmi často může být celá píšťalková cesta identifikována pouze během operace.

Obecně se diagnóza skládá z jemného intraanálního ultrazvuku (provádí se speciální rotující sondou schopnou co nejvíce identifikovat cestu kanálu). Zde lékař vyhodnotí:

Místní zarudnutí a otok
Možná ztráta krve
Únik hnisu při průchodu konečníku
Jakékoliv chirurgické jizvy

Když jsou anální fistuly velmi složité a rozvětvené, je často nutné uchýlit se k perianální magnetické rezonanci.

léčba

Léčba peristálních píštělí zahrnuje antibiotika, imunosupresiva a imunomodulanty. Obecně je terapeutická účinnost těchto léčiv poměrně nízká, vzhledem k vysoké četnosti relapsů při vysazení léků. Zdá se, že systémová imunomodulační terapie (viz: Remicade) nebo lokální anti-TNFa terapie na druhé straně indukují rychlé a stabilní hojení píštělí, které komplikují Crohnovu chorobu u dobrého procenta pacientů.

Nedostatečná tendence k definitivní regresi, ať už spontánní nebo vyvolaná drogami, análních fistulí tlačí lékaře, aby pacienta podrobil jemnému chirurgickému zákroku. Strategie chirurgického odstranění píštěle jsou četné a rozmanité: bude proto povinností lékaře určit, jak jednat, na základě struktury a délky píštěle. Konečným cílem těchto intervencí je permanentní eradikace hnisavého procesu bez ohrožení anální kontinence pacienta

Prohloubení: hlavní typy intervencí

Invazivní zákroky

Fistulotomie : to je typicky rezervováno pro pacienty s jednoduchými fistulas; tento zásah spočívá v doslovném zploštění kanálku. Tento postup není zatížen významným rizikem inkontinence.
Fistulectomy : zahrnuje disekci celé píštěle a mikročást okolní zdravé tkáně.
Setone : je to jakýsi velký drát (malá trubička) vložený přes píštěl a následně spojený se dvěma konci mimo tělo. Seton má dvě potenciální výhody: první je kontinuální drenáž materiálu obsaženého v píšťalkách (např. Hnis), která vychází ven znemožňující rozvoj komplikací a usnadňující následné operace; druhá výhoda se týká možnosti periodického nasazování pružného elastického materiálu, aby se pomalu rozpadla svalová tkáň (ELASTODIERESI nebo SLOW SECTION), rytina nového segmentu, protože předchozí léze se hojí; Tím se zamezí jasným škrtům a snižuje se riziko inkontinence.
Fistulektomie ve dvou fázích . Jak naznačuje termín, tato operace se provádí ve dvou různých časech, aby se minimalizovalo riziko komplikací, jako je poškození análního sfinktera a fekální inkontinence. Indikuje se při léčbě komplexních píštělí, transfinterů a suprasfinteriků, které také zahrnují anální svaly. V první fázi se jedná o umístění setonu, který je periodicky zaveden do trakce, aby se pomalu rozpadla svalová tkáň (ELASTODIERESI nebo SLOW SECTION). Léčba setonem trvá několik měsíců a pro pacienta to samozřejmě není příliš uspokojivé. Napínáním setonu se fistulous clona snižuje stále více a více, což umožňuje provádět fistulotomii nebo fistulectomii, jakmile se část svalové roviny (dříve prováděná setonem) dostane do pevného zjizvení.
Endorektální klapka : spočívá v rekonstrukci sliznice, submukózy a občasné kruhové svalové vrstvy, získané aplikací dobře vaskularizované chlopně rektální sliznice (odebrané z překrývajícího konečníku) na vnitřní otvor píštěle (otvor píštěle). Tímto postupem je pravděpodobnost inkontinence 35%.

Inovační a minimálně invazivní léčba, která eliminuje pooperační komplikace, jako je fekální inkontinence (která se vyskytuje v přibližně 10-30% případů).

Uzavření píštěle s fibrinovým lepidlem . Intervence má mírnou míru vyléčení, řádově 20-60%. Zahrnuje vstřikování rozpustné směsi uvnitř dříve vyčištěného fistulous tunelu (debridement), aby bylo možné jej utěsnit, stejně jako by to udělalo lepidlo. Výhody jsou spojeny s minimálně invazivním zásahem, který ruší mnoho typických komplikací tradičních intervencí (včetně inkontinence) a zajišťuje rychlejší návrat k normálním činnostem. Riziko relapsů však zůstává vysoké, s nízkou úspěšností análního hojení píštělí.
Uzavření píštěle medikovanými zátkami (zástrčkou), odolné proti infekcím a inertní (nevyvolávají reakce cizích těles). Tato ošetření, která jsou méně invazivní než tradiční chirurgické postupy, se provádějí vložením do speciálních "medikovaných análních zátek" (fistulové zástrčky), které podporují tvorbu nové tkáně, a pak se spontánně reabsorbují tělem. Také v tomto případě jsou post-intervenční komplikace téměř nulové, včetně rizika inkontinence; terapeutická úspěšnost je dobrá (40-80%), ale významné riziko opakování zůstává.
Technika LIFT (ligace inter sfinkterického fistulového traktu): inovativní chirurgický zákrok založený na bezpečném uzavření vnitřního píštěle fistulous (přes intersphincteric prostor a ne přes endorectal jeden) a na současném odstranění infikované kryptoglandulární tkáně (kvůli fistulas). Jedná se o nejnovější, minimálně invazivní, bezpečnou, účinnou a nenákladnou techniku s dobrou úspěšností a nízkým rizikem opakování.
VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): využívá pokročilé diagnostické nástroje (operativní fistuloscope), které umožňují v první řadě přímý pohled na píšťalku zevnitř, a také zvýraznění lokálních komplikací. Kromě vidění vám toto zařízení umožňuje čistit a vytvrzovat samotnou píštěl zevnitř a sledovat krok za krokem po krocích na monitoru; kromě toho operace zahrnuje hermetické uzavření vnitřního otvoru píštěle transanalem, což je důležité pro zabránění průchodu fekálního materiálu fistulou. Tato technika je zvláště vhodná pro léčbu komplexních perianálních píštěl. Ošetřením píštěle zevnitř je vyloučeno riziko způsobení poškození svěračů; i v tomto případě je tedy riziko pooperační inkontinence nulové.

Po většinu času je pacient provozován v denní nemocnici, což znamená, že může jít domů ve stejný den jako operace. U komplikovanějších píštělí však může být pacient držen v nemocnici dva nebo více dní.

Po intervenci

Po operaci musí být vnímání mírné bolesti považováno za naprosto normální stav. Dokonce i ztráty krve představují v určitých mezích poměrně běžné riziko po intervenci. Po operaci anální píštěle může být bolest řízena podáváním léků proti bolesti, jejichž dávky musí být vždy stanoveny lékařem.

Kromě toho, aby se minimalizovala bolest, může pacient provádět v oblasti zásahu jemné teplovodní balíčky (kyčelní koupel). Pro usnadnění evakuace může lékař předepsat projímadla nebo změkčující léky na stolici.

Možný příjem antibiotik (předchozí lékařský předpis), které mají být užívány ústy, může zabránit nástupu pointervenčních infekcí.

Hlavní rizika spojená s operací anální píštěle jsou: \ t

infekce
Fekální inkontinence
Opakující se píštěl

Žádoucím přístupem je co nejvíce se vyhnout kasuistickému číslu 2; Jinými slovy, snažíme se chránit sfinkterovou kontinenci přijetím (kdykoli je to možné) minimálně invazivních technik, i když je to na úkor míry úspěšnosti (nižší) a rizika recidivy (vyšší) ve srovnání s tradičními chirurgickými technikami. Takový přístup však často zahrnuje vyšší náklady na zdravotní péči, což je problém, který není zanedbatelný, vezmeme-li v úvahu současné socioekonomické situace v zemi.

Rizikům po intervenci lze zčásti zabránit zejména tím, že se věnuje zvláštní pozornost hygieně rány a respektování absolutního odpočinku. Tímto způsobem se zabrání infekci rány a znovu se objeví anální píštěl.