Akutní pyelonefritida: diagnostická vyšetření

Co je akutní pyelonefritida

Akutní pyelonefritida je infekce ledvinné pánve a intersticiální tkáně ledvin s rychlým nástupem, který obecně postihuje mladé ženy.

Existuje několik faktorů, které znemožňují přístup a následnou implantaci patogenů, obecně bakterií, na úrovni ledvin: strukturální a funkční abnormality močových cest, metabolické změny, prodloužené užívání katétrů, oslabení imunitního systému atd. Prezentace onemocnění může být minimální nebo závažná a je obvykle charakterizována horečkou, bolestmi zad, nevolností a zvracením.

Patologie vyžaduje okamžitý zásah: pokud není léčena správně, akutní pyelonefritida může způsobit trvalé poškození orgánu a bakterie se mohou rozšířit do krevního oběhu, což způsobuje šíření infekce do celého těla.

Léčba akutní pyelonefritidy zahrnuje léčbu antibiotiky a často vyžaduje hospitalizaci.

diagnóza

Diagnóza akutní pyelonefritidy není vždy jednoduchá: existují rozdíly v klinickém projevu a závažnosti onemocnění, ve skutečnosti neexistuje soudržný soubor znaků a symptomů, které by umožňovaly určit patologii specifickým způsobem (symptomy mohou být také spojeny s jinými infekcemi). močových cest, jako je cystitida nebo uretritida).

V ambulantním prostředí, formulace diagnózy akutní pyelonefritidy obvykle začíná sběrem informací o klinické anamnéze pacienta, s anamnézou a fyzickým vyšetřením, a je potvrzena výsledky analýzy moči, která by měla zahrnovat mikroskopické analýzy. Pro zjištění výskytu sekundárních komplikací se používají další laboratorní vyšetření. Obecně platí, že zobrazovací studie se používají v následujících případech: podezření na subklinickou prezentaci onemocnění, atypické nebo zákeřné onemocnění (postupné a obvykle spojené se špatnou prognózou), rezistence na léčbu, potřebu rychle diagnostikovat výskyt závažných sekundárních komplikací (ledvinové kameny, obstrukční uropatie, perirenální absces atd.).

Pro tuto sérii důvodů musí lékaři udržet vysoký index podezření.

Diagnostiku může orientovat přítomnost symptomatologie, která je charakteristická pro infekční proces :
CLEAR příznaky svědčící o akutní pyelonefritidě	Vysoká horečka, bederní bolest, dysurie a postižení ledvin při fyzickém vyšetření.
Některé příznaky, které mohou způsobit DIAGNOSTIC UNCERTAINTY	Výskyt infekce na úrovni ledvin se někdy vyskytuje u dítěte pouze s výskytem horečky, ale je často spojován se ztrátou chuti k jídlu, bolestí břicha, únavou a zápachem moči. U starších pacientů může být jediným příznakem vágní pocit nepohodlí.
Mikrobiologické vyšetření (mikrobiologická kultura moči + přímé mikroskopické vyšetření) potvrzuje klinické podezření ve všech těchto případech.

Fyzikální vyšetření

Váš lékař může mít podezření na probíhající infekce ledviny provedením úplného fyzického vyšetření. Hodnocení zahrnuje kontrolu klinických parametrů, jako jsou: srdeční frekvence, krevní tlak, kontrola teploty a jakékoli známky dehydratace. Pacient trpící akutní pyelonefritidou obvykle vykazuje bolesti dolní části zad (na úrovni jedné nebo obou ledvin), což se projevuje výraznou citlivostí ledvin na palpaci. Pokud je postižená osoba mladá žena, může být také užitečná pánevní zkouška.

Laboratorní vyšetření

Analýza moči : přímá mikroskopie a mikrobiologická kultura

Mikrobiologická diagnostika je základním nástrojem pro poskytování přímé diagnózy.

Moč je typický vzorek, ve kterém je hledán etiologický agens akutní pyelonefritidy a musí být podroben analýze mikroskopií a kultivací, a to iv případě špatné korelace mezi symptomy a bakteriurií. Kultura moči musí být také zahrnuta do „screeningu“ vysoce rizikových pacientů, jako jsou těhotné ženy, starší osoby, pacienti s katétrem, pacienti s anatomicky funkčními změnami močových cest a ve všech případech sepse neznámého původu., Také vám připomínáme, že přítomnost bakterií v moči (bakteriurie) může být "asymptomatická" a způsobit opakování infekce.

Aby bylo možné získat spolehlivé výsledky, musí být vzorek moči odebrán PŘED ZAHÁJENÍM ANTIBIOTICKÉ TERAPIE, vhodně tak, aby nedošlo k žádné kontaminaci: při provádění extrakce, za použití techniky intermediálního roztoče, katetrizace nebo suprapubické punkce, musí být odebrán vzorek. s ohledem na přítomnost bakteriální flóry, která se nachází v močové trubici a v sousedních zónách.

Přímá mikroskopie

Přímé mikroskopické vyšetření umožňuje analyzovat kapku čerstvé moči, poté nechat uschnout a zpracovat Gramovou metodou (umožňuje rozlišit grampozitivní bakterie, které si zachovávají základní barvivo za předpokladu fialové barvy, od Gram-negativních).,

Analýza urinárního sedimentu dovoluje zdůraznit, zda existuje stav pyurie (přítomnost hnisavého materiálu v moči), kromě umožnění možné identifikace leukocytů a jejich kvantifikace ( počet leukocytů ).

Rychlá zkouška moči: měrka

Test se provádí ponořením testovacích proužků přímo do vzorku moči.

Měrka umožňuje rychle provádět některé specifické enzymatické testy, aby se zdůraznila enzymatická aktivita leukocytů (esteráz) a bakterií (nitrát-reduktáza, kataláza, glukóza-oxidáza).

Test umožňuje testovat vzorek na některé parametry relevantní pro diagnózu akutní pyelonefritidy:

Přítomnost dusitanů z transformace dusičnanů prováděných patogenními zárodky (je-li pozitivní, závisí na přítomnosti odpovídající mikrobiální zátěže).
Esteráza leukocytů (potvrzuje přítomnost bílých krvinek). Pozitivní výsledek naznačuje možnou infekci močových cest.
Hematurie a proteinurie, v akutní pyelonefritidě, jsou parametry přítomné ve skromných množstvích, ale svědčí o přítomnosti krve a bílkovin v moči.

Test kultury

Vzorek moči se zředí a vyseje na kultivační médium vhodné pro růst bakteriálních druhů, které s větší frekvencí způsobují nástup pyelonefritidy; postup má za cíl stanovit bakteriální zátěž (CFU / ml). Standardní test na kultivaci moči je zaměřen na hledání nenáročných mikroorganismů, jako jsou enterobakterie, gramnegativní bakterie, grampozitivní bakterie, Staphylococcus spp ., Streptococcus spp. a kvasinek. Specifické mikrobiologické analýzy umožňují identifikovat patogeny, jako jsou mykobakterie, anaerobní bakterie atd. Bakterie, která je významná z kultury, musí být hodnocena podle různých podmínek a interpretována podle individuálního případu.

Antibiogram je spojen s pozitivní kulturou moči , což umožňuje vyhodnotit citlivost patogenů zapojených do infekce na různá antibiotika.

Kultura moči proto přebírá velký význam, protože umožňuje izolaci mikroorganismu, který způsobuje nástup akutní pyelonefritidy, potvrzuje diagnózu a usnadňuje volbu adekvátní terapie založené na vlastnostech identifikovaného patogenu.

Vizuální kontrola

V případě akutní pyelonefritidy je moč často zakalený v důsledku přítomnosti hnisavého materiálu.

Neprůhledný vzhled vzorku může být určen přítomností erytrocytů, leukocytů, bakterií, epitelových buněk nebo amorfního materiálu.

Ostatní testy mohou výsledky podpořit:

Výzkum protilátek : aglutinační test na protilátky proti enterobakteriím. Přítomnost imunoglobulinů sekrečního typu A (IgA) indikuje lokální nebo nedávnou lokální a infekční odpověď.
PAR test (stanovení zbytkové antibakteriální síly): hledání látek s antibakteriální aktivitou (obvykle určité léky nebo chemoterapie).

Hematochemické vyšetření

Krevní kultura . Pozitivní u přibližně 12-20% pacientů s pyelonefritidou.
Krevní obraz s úplným počtem krevních buněk a se zvláštním zájmem o detekci leukocytózy neutrofilů, typický pro akutní zánětlivé procesy.
Zánětlivé markery : přítomnost reaktivního C proteinu, vysoká rychlost sedimentace erytrocytů (ESR).
Prokalcitonin . Nedávné studie jej identifikují jako biologický marker v diagnostice akutní pyelonefritidy u dětí mladších dvou let.

Farleyho test

Test je pozoruhodný, protože je stále přítomen ve vědecké literatuře, dnes je však málo využíván, protože vyžaduje náročný manévr se zavedením Farleyova katétru do již infikovaného močového systému:

Vzorek moči se odebere katétrem a podrobí se kultivaci.
Pak se močový měchýř vyprázdní a zpracuje s roztokem obsahujícím antibiotika a fibrinolytické enzymy.
Tento roztok se ponechá v močovém měchýři po dobu 30 minut, aby se umožnilo odstranění mikrobiálního zatížení, před vyprázdněním a promytím sterilním fyziologickým roztokem.
Fyziologický roztok se vyloučí z močového měchýře a odeberou se 3 vzorky podle intervalu 10, 20 a 30 minut.

Pokud infekce postihuje ledviny, všechny vzorky budou pozitivní s postupným nárůstem titru (bakteriální náboj bude přítomen v prvním odebraném vzorku, jako ve všech následujících vzorcích).

Imaging

Diagnostické zobrazování je užitečné v případě klinického obrazu, pro potvrzení diagnostického podezření nebo přítomnosti strukturálních problémů. Zobrazování je povinné u pacientů s recidivující pyelonefritidou a může pomoci určit možné překážky (např. Kameny nebo stenóza).

Spirální počítačová tomografie (CT) je nejlepším vyšetřením u dospělých pacientů a může být použita k potvrzení diagnózy. CT spirála nepoužívá kontrastní látky a odhaluje mírný až těžký patologický stav (protože mírnější případy mohou být "normální").

Ultrazvukové vyšetření umožňuje rozpoznat abscesy, ledvinové kameny nebo stenózu.

Pro děti může být volba mezi ultrazvukem a počítačovou tomografií: CT je citlivější, ale první je nejbezpečnější možností pro malého pacienta (nedochází k ozáření).

V současné době je zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) stále omezeným šetřením při hodnocení akutní pyelonefritidy, nákladů a dostupnosti. U dospělých může MRI detekovat infekci ledvin, obstrukci močových cest, zjizvení a pomoci při stanovení renální vaskulatury. Kromě toho zobrazování magnetickou rezonancí v případě perirenálního abscesu lépe definuje rozsah pyelonefritidy ve srovnání s počítačovou tomografií.

Renální scintigrafie s 99mTc-DMSA (radiofarmakum tvořené techneciem + kyselinou dimerkaptojantarovou, která je lokalizována na úrovni ledvinové kůry) umožňuje detekci anatomických a funkčních abnormalit ledvin během akutní pyelonefritidy (např. Zjizvení, distribuce reálných funkcí, foci infekce ...).

Biopsie ledvin

Biopsie ledvin umožňuje identifikaci histologických důkazů akutní pyelonefritidy a příležitostně se používá k vyloučení kapilární nekrózy nebo tvorby renálních abscesů.