všeobecnost
Trombocytopenická trombotická purpura ( TTP ) nebo Moschowitzův syndrom je vzácná porucha krve.
Z klinického hlediska je tento stav spojen s trombotickou mikroangiopatií, poruchou charakterizovanou patologickou tvorbou agregátů krevních destiček ( trombů ) v malých krevních cévách celého organismu.
V trombotické trombocytopenické purpuře to vede k:
- Redukce krevních destiček v důsledku jejich nadměrné konzumace (což je důvod, proč se nazývá " trombocytopenický" : tyto buňky se používají pro srážení krve);
- Mechanické poškození erytrocytů ( hemolytická anémie );
- Neurologické symptomy .
Prezentace je často akutní a velmi závažná : pokud není TTP rozpoznána a léčena, může epizoda degenerovat až do kómy a vést k smrti v 90% případů .
Léčbou volby trombotické trombocytopenické purpury je výměna plazmy (tj. Nahrazení plazmy pacienta plazmou od dárců, ale někdy je nutné zvážit imunosupresivní terapii nebo jiné intervence.
co
Trombotická trombocytopenická purpura: definice a charakteristika
Trombotická trombocytopenická purpura je hematologické onemocnění charakterizované sníženými krevními destičkami, hemolytickou anémií a neurologickými poruchami, změnami funkce ledvin a horečkou.
Trombocytopenie je způsobena sníženou enzymatickou aktivitou ADAMTS 13 . Tento nedostatek může být sekundární vzhledem k mutacím v genu kódujícím protein ( dědičnou formu ) nebo může být získán během života, obecně díky vlastní tvorbě protilátek, které jdou proti tomuto proteinu ( autoimunitní forma ).,
Důsledkem této dysfunkce je v každém případě tvorba trombu v malých krevních cévách celého organismu (proto se nazývá trombotika ).
V průběhu života mohou být epizody trombotické trombocytopenické purpury jednorázové nebo opakované .
TTP: terminologie a synonyma
Trombotická trombocytopenická purpura je také známa jako Moschowitzův syndrom, podle jména lékaře, který poprvé popsal klinický obraz v roce 1924. Patogeneze TTP však zůstala až do osmdesátých let nerozpoznána.
Trombotické mikroangiopatie: co jsou
Trombocytopenická trombotická purpura (TTP) může být považována za "prototyp" trombotických mikroangiopatií (MT), tj. Okluzivních poruch cévní mikrocirkulace, charakterizovaných systémovou a / nebo intra-renální agregací krevních destiček (thrombi), ze kterých následují:
- Konzumace počtu krevních destiček ;
- Hemolytická anémie způsobená mechanickým poškozením erytrocytů.
Patologická tvorba agregátů krevních destiček (trombů) nezpůsobuje úplnou okluzi krevní cévy, ale obstrukci lumenu, což způsobuje nebezpečné snížení přísunu kyslíku do různých orgánů (ledviny, játra, srdce, mozek atd.) a série ischemie.
příčiny
Trombocytopenická trombotická purpura je multifaktoriální onemocnění, to znamená, že závisí na kombinaci několika faktorů. TTP se vyskytuje hlavně v dospělosti .
V patogenezi trombotické trombocytopenické purpury se účastní von Willebrandův faktor (VWF nebo faktor VIII), velmi důležitý při srážení krve .
Při vzniku onemocnění by došlo k systémovému poškození endotelu, které by vedlo k uvolnění velkého množství multimérů VWF, které jsou větší než ty, které jsou normálně přítomny v plazmatické hladině, která interaguje s krevními destičkami (v praxi von Willebrandův faktor akumuluje a působí jako agregační centrum pro trombocyty).
V tomto okamžiku za normálních podmínek zasahuje specifická kovová proteáza, ADAMTS 13, který jako štěpný enzym degraduje multimery s vysokou molekulovou hmotností na monomery. U většiny pacientů s trombocytopenickou, získanou nebo familiární trombotickou purpurou je aktivita tohoto plazmatického proteinu snížena na méně než 5% .
Důsledkem deficitu ADAMTS 13 je přetrvávání multimerů produkovaných endotelovými buňkami, které nejsou štěpeny, predisponují adhezi a agregaci destiček na jejich povrchu. Konečným výsledkem je tvorba mikrovaskulárních trombů se změněnou cirkulací a multi-orgánovou ischemií. Komplikace této kaskády událostí jsou potenciálně smrtelné.
klasifikace
Trombocytopenická trombotická purpura může být rozdělena na:
- Rodinná forma : vyskytuje se po narození nebo v kojeneckém věku, s velmi nízkými hodnotami krevních destiček. V plazmě pacientů s familiárním TTP je aktivita ADAMTS 13 prakticky nepřítomná v důsledku homozygotní mutace v genu, umístěné na chromosomu 9q34, který kóduje enzym. Vrozená forma trombotické trombocytopenické purpury se přenáší autosomálně recesivním způsobem: rodiče jsou zdravými nositeli mutace, zatímco každé dítě páru má 25% šanci na nemoc.
- Získaná forma : nastane během dospívání nebo dospělosti, s velmi proměnlivými symptomy. V akutních fázích získané trombocytopenické trombotické purpury je plazmatická aktivita ADAMTS 13 prakticky nepřítomná v důsledku přítomnosti (ve 48-80% případů) autoprotilátek, které inhibují enzym. Jindy se zdá, že dochází k přechodné poruše produkce nebo snížení přežití ADAMTS 13.
Trombocytopenická trombotická purpura může být idiopatická také nazývaná "bez známé příčiny"; tento typ TTP představuje významnou část případů.
Jiná forma trombotické trombocytopenické purpury je na druhé straně zprostředkována léky.
Přitěžující a / nebo predispoziční faktory
Trombotická trombocytopenická purpura se může objevit ve spojení s:
- Těhotenství a šestinedělí;
- Autoimunitní onemocnění;
- onemocnění jater;
- Diseminovaná neoplasie;
- Záněty nebo chronické metabolické patologie;
- infekce;
- sepse;
- Léky (včetně ticlopidinu, klopidogrelu, chinidinu, cyklosporinu A a mitomycinu C);
- Alogenní transplantace kmenových buněk;
- Transplantace pevných orgánů;
- Velká operace.
Příznaky a komplikace
Trombocytopenická trombotická purpura je charakterizována mikroangiopatickou hemolytickou anémií, trombocytopenií, postižením centrálního nervového systému, horečkou a selháním ledvin . Nicméně ne vždy všechny tyto projevy jsou přítomny na počátku onemocnění.
Dále je třeba mít na paměti, že vnější znaky a symptomy trombotické trombocytopenické purpury jdou ruku v ruce s progresivní tvorbou mikrotrombů v různých orgánech a tkáních, z nichž vyplývá jejich funkční poškození.
Uremický hemolytický Gasserův syndrom vs. trombotická trombocytopenická purpura
Když renální postižení představuje převažující znak při prezentaci klinického obrazu, stav je definován jako Gasserův uremický hemolytický syndrom (HUS) . Rozdíl mezi TTP a HUS však není vždy snadné, takže některé zdroje navrhly interpretovat tyto dvě poruchy jako dva projevy jediné klinické entity.
Pokud jde o prezentaci, trombotická trombocytopenická purpura může být rozdělena do dvou typů:
- Izolovaná epizoda trombotické trombocytopenické purpury;
- Chronická recidivující trombocytopenická purpura.
Jak se to projevuje
Trombotická trombocytopenická purpura se nejčastěji vyskytuje v akutní formě, rychle se vyvíjející v některých dnech, s prodromálními symptomy velmi variabilními případ od případu (artralgie, pleurální bolesti, Raynauldův jev atd.).
Pokud dojde k epizodě TTP, obvykle jsou přítomny následující hematologické změny :
- Počet krevních destiček (v kostní dřeni je pozorován nárůst počtu megakaryocytů);
- Mikroangiopatická hemolytická anémie : zahrnuje fragmentaci erytrocytů ( schistocytů nebo buněk helmy).
- Vysoké hladiny kyseliny mléčné v séru dehydrogenázy .
Závažnost těchto abnormalit odráží rozsah mikrovaskulární agregace krevních destiček.
Navíc v přítomnosti trombotické trombocytopenické purpury se může projevit:
- horečka;
- Neurologické symptomy (projevy připisované mikro-trombotickým lézím mozkových cév):
- zmatenost;
- bolest hlavy;
- Změny v chování;
- Ohnisková ztráta senzorických a motorických funkcí: např paréza, afázie, poruchy visusu, svalová slabost, změněný duševní stav atd .;
- Embolizace mozkového infarktu (v některých případech).
- Příznaky krvácení do sliznice:
- Malé krvácení do kůže (petechie a / nebo ekchymózy);
- Ztráta krve z nosu (epistaxe);
- Krvácející gumy;
- Velmi hojné menstruační toky;
- Vzácně se vyskytne krvácení související s orgánem;
- Bledost kůže nebo naopak fialová (načervenalá barva);
- Renální symptomy (oligurie, anurie atd.);
- Bolest břicha, průjem, zvracení a postižení pankreatu (akutní pankreatitida).
V těžkých případech trombotické trombocytopenické purpury se mohou objevit křeče nebo kóma .
Zapojení ledvin může vést k akutnímu selhání ledvin, zatímco abdominální symptomy viscerálních mikroinfarktů mohou simulovat akutní břicho .
Při absenci specifické léčby je mortalita vyplývající z TTP asi 90%.
diagnóza
TTP: jak se diagnóza provádí?
Diagnóza trombotické trombocytopenické purpury je založena na přítomnosti klinických příznaků a krevních testů, které jsou vyloučeny s ohledem na jiné podobné patologie.
V současné době se snažíme vyvinout test založený na dávce ADAMTS 13 .
Trombotická trombocytopenická purpura: laboratorní nálezy
V přítomnosti trombotické trombocytopenické purpury ukazují krevní testy následující změny:
- Počet krevních destiček : je označen (počet krevních destiček <50 000 jednotek na µl) a na úrovni kostní dřeně je pozorován nárůst počtu megakaryocytů;
- Hemolytická anémie : vždy přítomná, v mnoha případech je závažná (hematokrit <20%; hemoglobin <10 g / dl). Anémie zahrnuje detekci schistocytů na stěně periferní krve: tyto buňky jsou tvořeny turbulentním tokem v částečně okludovaných oblastech mikrocirkulace, agregací destiček převážně ischemickou nebo nekrotickou tkání, spíše než buněčnou lýzou. Hemolytická anémie je také spojena s přítomností retikulocytózy a nukleovaných erytrocytů;
- Zvýšení LDH a nepřímé bilirubinemie ;
- Negativní Coombsův test (přímý i nepřímý).
Může být také přítomen:
- Leukocytóza s nezralými formami;
- Vysoká hladina dusíku močoviny v krvi a kreatininu v séru;
- Snížené nebo nepopiratelné hladiny haptoglobinu.
terapie
Trombotická trombocytopenická purpura: jaké jsou šance na intervenci?
V současné době jsou v současné době dostupné léčby pro léčbu akutní epizody trombotické trombocytopenické purpury:
- Výměna plazmy (PEX) : transfuzní postup, který spočívá v nahrazení plazmy pacienta plazmou dárce, aby se dosáhlo odstranění protilátek anti-ADAMTS 13. Výměna plazmy se opakuje denně, dokud není kostra normalizována. Plazmatická výměnná terapie snižuje mortalitu TTP na 20%.
- Přímá infuze zmrazené plazmy, vždy odvozená od dárců.
Tyto postupy mohou být spojeny s léčbou kortikosteroidy nebo imunosupresivními léky .
V některých případech je nutné zasáhnout s odstraněním sleziny ( splenektomie ), která by interferovala s tvorbou anti-ADAMTS autoprotilátek 13.
Včasná a účinná léčba může významně snížit úmrtnost. Denní transfuzní terapie a imunosuprese léků vyvolávají remisi trombotické trombocytopenické purpury, ale možné komplikace spojené s mikrotrombózou zůstávají vysoké.
