všeobecnost
Rektální prolaps spočívá v úniku části konečníku přes anální kanál. Přesné příčiny zatím nejsou známy. Předpokládá se však, že u původu může dojít k celkovému oslabení pánevních svalů.
Symptomy jsou odlišné a jejich vzhled závisí na stupni rektálního sklouznutí. Vážný prolaps konečníku ovlivňuje do značné míry kvalitu života osob trpících tímto onemocněním.
Možnosti léčby jsou četné. Existují konzervativní i chirurgické zákroky. Volba terapeutické cesty a jejího úspěchu je založena na několika faktorech, jako jsou: závažnost rektálního prolapsu, související onemocnění, věk a celkový zdravotní stav pacienta.
Krátká anatomická reference: pánevní dno a konečník
Pro pochopení toho, co se děje v rektálním prolapsu, je vhodné provést krátký anatomický přehled týkající se pánevního dna a konečníku.
PELVICKÉ PODLAHY
Pánevní dno je soubor svalů, vazů a pojivové tkáně, který se nachází na dně dutiny břišní, v tzv. Pánvi . Tyto struktury pokrývají základní a nepostradatelnou funkci: slouží k podpoře a udržení polohy uretry, močového měchýře, konečníku a žen v děloze.
PRAVÝ INTESTINE
Konečník (nebo rektální kanál ) je poslední část střevního kanálu. Přibližně 13-15 cm dlouhá, je umístěna mezi sigma traktu střeva a řitního otvoru (nebo análního kanálu). Stěny rektálního kanálu se skládají ze tří různých vrstev tkáně:
- Sliznice, v přímém kontaktu s lumen rektálního kanálu
- Vrstva svalové tkáně
- Vrstva (vnější) tukové tkáně, mesorectum
Konečník je místo odběru stolice před jejich evakuací; evakuace, která je řízena kontrakcí svalů a vazů pánevního dna.
Co je rektální prolaps
Rektální prolaps je klouzání konečníku směrem dolů, s únikem jeho vnitřních stěn, nebo jen jeho sliznice, přes řiť.
KLASIFIKACE RECTAL PROLASS
Někdy rektální prolaps určuje vyčnívání stěn, které tvoří rektální kanál; v jiných případech, na druhé straně, způsobuje únik sliznice nebo vnitřní selhání, které není viditelné na vnější straně.
Ve světle toho lze rozlišit následující typy rektálního prolapsu:
- Kompletní rektální prolaps . Charakteristiky: stěny, které tvoří rektální kanál, vycházejí zcela z řiti.
- Rektální prolaps rektální sliznice (nebo částečný prolaps ). Charakteristika: sliznice je jedinou částí konečníku, která vyčnívá z řitního otvoru.
- Vnitřní rektální intususcepce . Charakteristiky: konečník na sebe sklouzl, aniž by však vyčníval z análního kanálu.
Tato klasifikace je nejznámější. Je však dobré si uvědomit, že každý typ rektálního prolapsu lze rozdělit na další podtypy, odlišné pro některé klinické charakteristiky. Abychom tento text nekomplikovali, rozhodli jsme se podávat pouze tři hlavní kategorie.
epidemiologie
Přesný výskyt rektálního prolapsu není znám. Jistě, zavedené případy jsou menší než ty skutečné.
Nejvíce postiženými osobami jsou dospělí, zejména ti v pokročilém věku (nad 50 let) a ženy. U některých mladých jedinců (vzácných) au dětí ve věku od jednoho do tří let se však může vyskytnout i rektální prolaps.
Příčiny rektálního prolapsu
Přesná příčina rektálního prolapsu ještě není známa. Nejvíce přijímaná hypotéza je že tam je oslabení struktur (svaly, vazy a pojivová tkáň) pánevního dna. Níže uvádíme možné příčiny tohoto oslabení.
RIZIKOVÉ FAKTORY
Zdá se, že se jedná o několik rizikových faktorů, které protahují a traumatizují svaly, vazy a pojivovou tkáň pánevní oblasti.
- Zvýšený abdominální tlak v důsledku:
- zácpa
- průjem
- benigní hypertrofie prostaty
- těhotenství
- chronická bronchitida (např. chronická obstrukční plicní choroba a cystická fibróza)
- Předchozí operace na pánevních orgánech
- Parazitární infekce (například amébóza a schistosomiáza)
- Neurologická onemocnění, jako jsou:
- Spinální tumory
- Syndrom Cauda equina
- Herniated disk
- Skleróza multiplex
- Poranění bederní oblasti
Je velmi nepravděpodobné, že by výskyt pouze jedné z výše uvedených okolností mohl způsobit rektální prolaps. Například, narození stěží způsobí rektální prolaps.
Šance se však pozoruhodným způsobem zvyšují, když se opakují jednotlivé traumatické epizody, které se navzájem sčítají (například více těhotenství, průjem nebo chronická zácpa atd.). To také vysvětluje, proč jsou starší osoby nejvíce postiženými subjekty.
RIZIKOVÉ FAKTORY DĚTÍ
Bylo pozorováno, že rektální prolaps je spojen s určitými onemocněními u dětí. Sdružení se týkají syndromu Ehlers-Danlos, Hirschsprungovy choroby, vrozeného megakolonu, podvýživy a rektálních polypů.
Symptomy, příznaky a komplikace
Symptomy a příznaky rektálního prolapsu závisí na závažnosti a stupni progrese samotného prolapsu. Čím je to vážnější, tím déle jsou symptomy jasné a zřejmé.
Pacient si může stěžovat:
- Únik hmoty tkáně, konečníku z řitního otvoru
- bolest
- Zácpa a pocit selhání střevního vyprazdňování po přechodu do těla
- Fekální inkontinence
- Hlen a krev z řiti
- Přítomnost sliznic krouží kolem řiti
- Rektální vředy
- Snížený tón (hypotonie) análního svěrače
NEJVÝZNAMNĚJŠÍ PŘÍZNAK
Nejcharakterističtějším příznakem rektálního prolapsu je vyklouznutí konečníku a jeho výstup z řitního otvoru. Tento výčnělek, na začátku poruchy, se objevuje pouze při určitých příležitostech; zatímco se stává chronickou přítomností v nejvyspělejších stadiích onemocnění.
Počáteční stadium: rektální prolaps nastane, když pacient jde do těla; jakmile se pacient zvedne z toalety, konečník se stáhne a zaujme normální polohu.
Mezistupeň: prolaps se vyskytuje stále častěji i po triviálním kýchání nebo kašli.
Konečná fáze: prolaps konečníku se stává konstantním stavem, který ovlivňuje životní úroveň pacienta. Ve skutečnosti se může vyskytnout i bez konkrétního důvodu (například během chůze). Ti, kdo trpí, jsou občas nuceni, aby se konečník vrátil na své místo digitálním tlakem.
INKONTINENCE, KRV A HYGIENA
Rektální prolaps je často příčinou fekální inkontinence, krvácení a ztráty hlenu z řitního otvoru. Tváří v tvář těmto příznakům má pacient potíže se správou své osobní hygieny.
RECTAL ULCERS
Rektální vředy jsou dalším klasickým symptomem, který ovlivňuje prolapsovanou oblast konečníku (tj. Výstup z řitního otvoru).
CLASSIC CLINICAL SIGN
Typickým znakem rektálního prolapsu, který pomáhá lékaři v diagnóze, je výskyt některých prstenců červeného hlenu kolem řitního otvoru.
KOMPLIKACE
Komplikace rektálního prolapsu jsou vzácné, ale velmi závažné. Je možné, že část konečníku, která unikla, zůstává omezena na vnější část řiti a je vyloučena z krevního oběhu. Výsledkem je, že tato část prochází nekrózou. Jedná se o velmi bolestivou okolnost, která vyžaduje urgentní a pečlivé terapeutické ošetření.
SOUVISEJÍCÍ CHOROBY
Hlavními souvisejícími chorobami jsou cystocele, rektelele a prolaps dělohy . Tyto patologie se týkají výhradně ženského pohlaví a podílu, s rektálním prolapsem, na stejné spouštěcí příčině: obecné oslabení pánevního dna.
diagnóza
Diagnóza rektálního prolapsu může vyžadovat několik testů, protože některé symptomy se podobají těm dalším onemocněním (například hemoroidy). Diagnostická cesta je proto také založena na diferenciální diagnostice.
Lékař začíná fyzickým vyšetřením konečníku ; poté se může spolehnout na:
- proctoscopy
- Sigmoidoscopy
- kolonoskopie
- Defekografie
- Anorektální manometrie
- Mikroskopická kontrola stolice a koprocultury
FYZIKÁLNÍ ZKOUŠENÍ PRÁVA
Fyzikální vyšetření konečníku poskytuje četné informace, týkající se například typu rektálního prolapsu nebo přítomnosti (nebo ne) krve, hlenu, sčervenání sliznice a rektálních vředů.
Obraz je doplněn o pánevní vyšetření (pro ženy) a průzkum týkající se anamnézy pacienta (anamnéza).
U pánevního vyšetření se zjistí, zda pacient trpí některou z chorob spojených s rektálním prolapsem (prolaps dělohy, cystocele nebo rektokele). Na druhé straně anamnéza umožňuje objasnit, zda se za postiženým v minulosti vyskytuje zácpa nebo fekální inkontinence.
PROCTOSKOPIE, SIGMOIDOSKOPIE A COLONSCOPIA
Proktoskopie používá kovovou trubku ( proctoscope ), který, vložený do rektální dutiny, dovolí analýzu jeho zdí a sliznice. Před použitím musí pacient podstoupit klystýr, aby vyčistil rektální stěny. Je to velmi užitečný test, protože zkoumá nejen rektální prolaps, ale také přítomnost polypů a hemoroidů .
Pomocí sigmoidoskopie pozorujeme zdravotní stav rektální sliznice a případnou přítomnost rektálních vředů. K tomu je do análního kanálu vložena pružná sonda vybavená kamerou. Je také možné odebrat vzorek tkáně (biopsie), který bude analyzován později v laboratoři.
Kolonoskopie vám umožňuje prostřednictvím kolonoskopu vidět, zda se v tlustém střevě vyskytují abnormální tkáně nebo nádorové léze.
zkouška | MICROdentistry |
proctoscopy | Vyžaduje použití klystýru; vložení proktoskopu může být nepříjemné. V těchto případech se používá lokální anestézie. |
Sigmoidoscopy | Vložení sondy může způsobit nepohodlí. V těchto případech se doporučuje použití sedativ. Pacient může pociťovat pohyby vzduchu (meteorismus) nebo pocit tlaku. |
kolonoskopie | Vložení kolonoskopu může způsobit nepohodlí. Za tímto účelem se pacientovi podávají trankvilizéry a léky proti bolesti. Rizika úrazu způsobeného přístrojem jsou velmi nízká. |
Defekografie
Defekografie je radiografické vyšetření provedené pomocí fluoroskopu a zavedeno do praxe, když narazíte na gastrointestinální poruchy.
Pro provedení defekografie je pacient usazen na speciální toaletě, připojené k radiografickému přístroji. Během vyšetření se na monitoru pozorují střevní kontrakce, evakuace a fáze vyprazdňování konečníku. Obrázky ukazují polohy anorektálního traktu a typ rektálního prolapsu. Ve skutečnosti se kromě rozlišení vnitřní rektální intususcepce objevuje také rozdíl mezi rektálním prolapsem sliznice a mírnou formou úplného rektálního prolapsu.
Defekografie je vyčerpávající, ale také invazivní vyšetření.
ANO-Rectal MANOMETRY
Ano-rektální manometrie se používá k měření kontraktility svalů svěrače análního a rektálního kanálu. Jedná se o velmi vzácné vyšetření.
terapie
Rektální prolapsová terapie zahrnuje dva typy léčby: konzervativní a chirurgickou . Volba jednoho nebo druhého závisí na typu rektálního prolapsu a jeho stupni závažnosti.
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
Konzervativní léčba zahrnuje protiopatření, užitečná, když je rektální prolaps v plenkách. Jsou to prostředky zaměřené na zmírnění symptomů nebo příčin samotného prolapsu, jako je zácpa nebo průjem.
Konzervativní přístup se liší v závislosti na tom, zda je pacient dítě nebo dospělý.
U dětí: použití lubrikantu umožňuje umístění prolapsovaného konečníku jemným způsobem. Na druhou stranu, pro zvládnutí zácpy lze použít lehké projímadlo a doporučuje se dieta bohatá na vlákninu a hodně vody. Konečně, další lék zahrnuje použití sklerotizačního roztoku pro stabilizaci konečníku.
U dospělých: také v tomto případě se doporučuje dieta bohatá na vlákninu, pít dostatek vody a užívat laxativa. Některým pacientům je v anální poloze aplikován gumový kroužek. Ta je obvykle dočasným opatřením, čekající na operaci.
CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ
Chirurgická léčba zahrnuje dva možné operační přístupy:
- Abdominální přístup
- Perinální přístup
Pro každý přístup existuje velké množství různých intervenčních metod. Volba nejvhodnější metody je prováděna chirurgem na základě vlastností pacienta (věk, pohlaví, symptomy atd.) A typu rektálního prolapsu.
Abdominální přístup . Většina postupů zahrnuje řezání ( resekce ) prolapsovaného rektálního traktu, po kterém následuje fixace ( rektopexie ), šitím zbývající rektální dutiny. Rektopexie se obvykle provádí na sakrální nebo preakrální úrovni.
Břišní přístup je poněkud invazivní. To je důvod, proč se obvykle provádí na mladých dospělých a postupy jsou zdokonaleny pro resekci a rektexexii minimálně invazivní laparoskopií.
Hlavní abdominální procedury:
- Přední resekce
- Plexus s protézou Marlex (nebo Ripsteinův postup)
- Rektopexie se stehem
- Represivní resekce (nebo Frykman Goldbergův postup)
Perinální přístup . Perinální procedury se vztahují na starší pacienty, nebo když může být operace břicha riskantní. Perineální přístup má za následek méně komplikací a menší bolest. Může být také prováděna v lokální anestézii.
Nejpoužívanější metodou je tzv. Delormeův postup . Přijata je však i anal cerclage (nebo Thierschova nit ) a Altemeierova perineální rektoigmoidektomie .
CHIRURGICKÉ LÉČENÍ V DĚTÍCH
Chirurgický zákrok u dětí mladších 4 let je nezbytný, pokud konzervativní léčba trvající nejméně jeden rok neposkytla žádný prospěch. Proto, pokud si malý pacient stále stěžuje na bolest, neustálý rektální prolaps, vředy a krvácení, operace musí být brána vážně.
Pokud jde o dospělé, operativní přístup může být abdominální nebo perineální a volba nejvhodnějšího postupu závisí na posuzovaném případu.
PO-OPERATIVNÍ KOMPLIKACE
Stejně jako každý chirurgický zákrok, operace rektálního prolapsu nejsou bez komplikací. Níže je uvedena tabulka s hlavními pooperačními komplikacemi.
Pooperační komplikace:
- Krvácení a dehiscence (tj. Znovuotevření šité rány)
- Vředy rektální sliznice
- Nekróza rektálních stěn
- Nový rektální prolaps (15% případů)
Prognóza a prevence
Prognóza rektálního prolapsu závisí na několika faktorech, a proto si zaslouží hodnocení případ od případu.
U starších pacientů ovlivňuje rektální prolaps, pokud není léčen, kvalitu života. Dostupné léčby však ne vždy zajišťují pozitivní prognózu. Konzervativní léčba má totiž dočasný účinek a úspěch operace závisí na mnoha faktorech, jako jsou: věk a celkový zdravotní stav pacienta, závažnost rektálního prolapsu a související onemocnění.
Prognóza je lepší pro děti. Pro tyto případy může být rozlišení rektálního prolapsu spontánní nebo vyžaduje pouze konzervativní léčbu (90% případů).
