Nevratná koma G.Bertelliho

všeobecnost

Nevratná kóma je stav hlubokého bezvědomí, charakterizovaný definitivním zastavením všech funkcí mozku a mozkového kmene ( smrt mozku ).

Bohužel, pacient nemůže být probuzen, ale může být udržován "uměle" živý.

Ve skutečnosti, diagnostické vyšetřování ukazuje, že krev už neuniká do mozku, i když srdeční aktivita zůstává.

Nejčastější příčiny nevratné kómy jsou:

Prodloužená kardiocirkulační zástava (v důsledku nedostatku přívodu kyslíku do tkání, hemoragického šoku, intoxikace atd.);
Poranění hlavy ;
Těžká mrtvice .

Nevratná kóma zahrnuje ztrátu vegetativních funkcí, což je zřejmé z důvodu absence reakce na silné vnější stresy, jako jsou bolestivé (nociceptivní) nebo akustické podněty, neschopnost autonomně dýchat, pokles krevního tlaku a pokles tělesné teploty ( hypotermie ).

Konečné zastavení mozkové aktivity je doloženo dvěma plochými elektroencefalogramy (EEG), mnoho hodin odděleně. Tento stav odpovídá ve všech ohledech smrti pacienta. Diagnóza nevratné kómy z právních důvodů vyžaduje pečlivé pozorování několika hodin komisí specializovaných lékařů, kteří využívají všech klinických dat a instrumentálních podpůrných prostředků, aby objasnili jakékoli minimální a teoretické pochybnosti.

Jakmile lékaři tuto situaci nařídí, neexistuje možnost probudit pacienta. V tomto případě lze zvážit darování orgánů .

co

Nevratná kóma je stav mozkové smrti (nebo smrti mozku) s přetrvávající srdeční aktivitou. Tento stav se shoduje s posledním stupněm (nebo stupněm), závažnějším a hlubším než kóma; Z tohoto důvodu se nevratná kóma nazývá také „ kóma čtvrtého stupně “ nebo „ kóma 4. stupně “.

Věděli jste, že ...

Kóma - chápaná jako obecný stav hlubokého a trvalého bezvědomí - není známkou smrti mozku, tj. Nevratného zastavení všech funkcí mozku, ale může se v tomto stavu vyvíjet.

Nevratná kóma odpovídá nejhlubšímu stavu kómy a je charakterizována úplným vymizením příznaků aktivity mozku, nedostatkem reflexů a neautonomním dýcháním . Jednotlivec si není vědom sám sebe, okolního prostředí a podnětů, které z něj plynou. V tomto patologickém stavu však srdeční tep přetrvává.

Nevratná kóma je tedy poněkud umělá situace: pacient potřebuje mechanické dýchání, které mimo intenzivní terapii nemůže trvat déle než několik minut.

Jaké jsou stupně hloubky kómy?

Než se ponoříme do vlastností nevratné kómy, je nutné shrnout různé stupně hloubky kómy, abychom lépe porozuměli různým změnám stavu vědomí.

V závislosti na oblastech mozku zapojených do léze je kóma rozdělena do 4 stupňů gravitace ; ke každému z těchto specifických charakteristik odpovídá to, že je obchodovatelný nebo ne.

K těmto různým stupňům odpovídá hloubka stavu bezvědomí, to znamená:

1. stupeň bezvědomí (nebo první fáze) : je to mírná kóma. Předmět se objevuje ve spícím stavu: nemůže bdít, ale je schopen reagovat, i když s obtížemi, na verbální a bolestivé podněty přicházející zvenčí. Kóma prvního stupně je reverzibilní;
2. stupeň (nebo druhá etapa) kóma : je to hlubší stav než ten předchozí. Předmět nereaguje na verbální podněty, ale udržuje schopnost reagovat na bolestivé podněty. Reflexy pupilární a rohovkové se ztrácejí, stejně jako schopnost zachovat svěrače (proto je zde obraz inkontinence). Také v tomto případě je kóma reverzibilní, i když časy probuzení jsou delší;
3. stupeň komatu (nebo třetí etapa) : je to hluboká kóma, ve které je naprostá absence reakce na vnější podněty. Pacient může pociťovat zvýšenou tělesnou teplotu (hypertermii), zvýšenou tepovou frekvenci (tachykardii) a významné změny v rychlosti dýchání. Kóma třetího stupně se může vyvinout v smrt mozku nebo být reverzibilní, i když s významnými důsledky;
4. stupeň bezvědomí (nebo čtvrtá etapa) : je to nejzávažnější a nejhlubší stav bezvědomí; odpovídá stavu nevratné kómy nebo smrti mozku. Žádný pacient, který splňuje kritéria posledního stupně stavu komatózy, se nemůže zotavit.

příčiny

Nevratná kóma je výsledkem dysfunkce mozkových hemisfér nebo poškození vzestupné retikulární formace (také známé jako "vzestupný aktivační retikulární systém", je to komplex neuronů specializovaných na kontrolu stavu bdění a rytmu cirkadián, který se nachází v mozkovém kmeni). Jinými slovy, tato podmínka závisí na změně těch oblastí, které jsou zodpovědné za udržování stavu vědomí : pacient v nevratné kómě není ostražitý a není si vědom.

Při vzniku nevratné kómy mohou být různé příčiny, strukturální (např. Zvýšený intrakraniální tlak a ischemie mozku) a ne (jako v případě toxických poruch nebo metabolické nerovnováhy). Tento stav může také záviset na primitivním postižení mozku (neurologických onemocněních) nebo na sérii extrakraniálních patologií (např. Metabolické problémy, respirační selhání atd.).

Mezi nejčastější příčiny nevratné kómy patří:

Prodloužená kardiocirkulační zástava, bez ohledu na její původ:
- Nedostatek kyslíku do tkání;
- Intoxikace (zneužívání alkoholu, barbiturátů, opiátů nebo narkoleptik);
- Infarkt mozku, mozečku nebo mozku;
- Hemoragický šok.
Úraz hlavy :
- Mozek mozku;
- Intrakraniální krvácení v důsledku nárazu;
- Tvorba mozkových hematomů (extradurální, subdurální nebo intracerebrální).
Těžká mrtvice :
- Mozkové krvácení;
- Mozková ischemie.

Kromě toho může ireverzibilní kóma vyplývat ze stavů, které vyvolávají rozsáhlé účinky (jako je hypoglykémie, hypoxie, urémie a předávkování) nebo fokální stavy (vzácnější výskyt; unilaterální fokální hemisférická léze může změnit vědomí, pokud je kontralaterální hemisféra již ohrožena).

Další příčiny nevratné kómy jsou:

Infekce a jejich komplikace (např. Meningitida, encefalitida, absces mozku atd.);
Vaskulární postižení (např. Subarachnoidní krvácení, encefalopatie, venózní trombóza a vaskulitida);
Mozkové nádory;
Závažné změny termoregulace (hypotermie nebo naopak hypertermie);
Epilepsie (epileptická kóma);
Neurodegenerativní onemocnění (Alzheimerova choroba, limbická encefalitida a Creutzfeldtova-Jakobova choroba).

Nevratná kóma může také záviset na metabolických příčinách, jako jsou:

Hyperglykémie (glykemická kóma);
Hypoxie mozku (sekundární, například intoxikace oxidem uhelnatým);
Změna acidobazické rovnováhy;
Selhání ledvin nebo jater;
Endokrinní poruchy (slinivka, štítná žláza, nadledvina, hypofýza atd.).

Příznaky a komplikace

Nevratná kóma, nazývaná také dépassé, je zdlouhavá ztráta vědomí, ze které se subjekt nemůže probudit. K úmrtí dochází v důsledku skutečnosti, že poranění mozku je tak závažné a rozsáhlé, že způsobuje nedostatečnost a smrt mozku.

Pacient leží nehybně se zavřenýma očima a je ve stavu nereagující na příkaz nebo na silné vnější napětí, bez ohledu na podněty (bolestivé, světlé nebo akustické).

Ve skutečnosti se nevratná kóma projevuje ztrátou vegetativních funkcí ; to zahrnuje:

Neschopnost dýchat nezávisle;
Pokles krevního tlaku;
Snížení tělesné teploty (hypotermie).

V nevratném kómatu se krevní oběh udržuje se zachováním vitality orgánu (nebo orgánů) určeného k odstranění se souhlasem členů rodiny.

Kóma, smrt mozku a vegetativní stav

Vegetativní stav je ztráta funkcí mozkových hemisfér, tedy svědomí a života vztahu, ale je doprovázen přijatelnou autonomií dechu a všech automatických funkcí organismu. Na rozdíl od chronického vegetativního stavu je čtvrtá fáze kómy nevratná a charakterizovaná ukončením veškeré mozkové aktivity ( cerebrální insuficience ).
Smrt mozku nepředstavuje vývoj komatu, ale je to jiný, nevratný stav: znamená, že osoba již není schopna samostatně řídit životní funkce.

diagnóza

Nevratná kóma je velmi složitý stav, jehož hodnocení zahrnuje několik lékařských oborů, a to: neurologii, interní lékařství, kardiologii a soudní lékařství.

Diagnóza nevratné kómy je založena na důkazu některých klinických příznaků, jako jsou:

Absence stavu bdělosti a svědomí (stav kómatu);
Absence rohovkového reflexu (pupilární areflexie);
Absence spontánního dýchání (apnoe);
Absence reakcí na podněty (absence reflexů kmene).

Lékař musí zjistit, zda neexistují faktory, které by mohly zasahovat do celkového klinického obrazu, a proto musí ověřit, zda subjekt v kómě není v hypotermii (snížení tělesné teploty pod normální hodnotu 37 ° C) nebo oběť poškození. intoxikace látkami nebo léky, které stlačují nervový systém. Dalšími podmínkami, které je třeba vyloučit, před deklarováním nevratné kómy, jsou systémová hypotenze a přítomnost souběžných endokrinních metabolických patologií, které mohou změnit neurologický obraz (hypoglykemická kóma, jaterní encefalopatie atd.).

Absence průchodu krve mozkem

V případě nevratné kómy, zobrazovací diagnostika, jako je počítačová axiální tomografie (CT) a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), ukazují, že krev už neuniká do mozku.

Absence mozkové elektrické aktivity

V nevratné kómě zůstává elektroencefalogram po delší dobu plochý, navzdory přerušení sedativního podávání.

Nevratná kóma: Glasgowova stupnice

Pro definování úrovně vědomí se používá specifická stupnice zvaná Glasgowova stupnice kómy, která je založena na hodnocení 3 parametrů:

Slovní odezva / schopnost vyjádřit se;
Schopnost otevřít oči;
Odezva motoru.

Pro každý z těchto parametrů je k dispozici skóre od 1 do 5. Suma tedy může spadat do intervalu mezi 15 (hodnota udávající plný stav vědomí a ostražitost) a 3 (minimální skóre, index hlubokého koma).

Jde o rozhodnutí smrti mozku

Diagnostický postup pro určení stavu nevratné kómy je formulován a podléhá velmi jasným pokynům (vyhláška Ministerstva zdravotnictví ze dne 11.04.2008, zveřejněná v Úředním věstníku č. 136).

Zdravotní management nemocnice, na žádost ošetřujícího lékaře nebo pohotovostní ordinace, která ošetřuje pacienta, svolává správní radu složenou ze 3 lékařů:

Neurolog (nebo alternativně odborník v oboru elektroencefalografie, jako je neurofyziolog nebo neurochirurg);
Specialista na anestezii a resuscitaci ;
Lékařský vyšetřovatel (anatomo-patolog nebo lékař zdravotnického oddělení), kterému je dána role garanta správného výkonu procedury.

Tito odborníci mají za úkol sledovat pacienta celkem 6 hodin (dospělí a děti starší 5 let), aby se zjistila přítomnost 3 parametrů nezbytných pro vyhlášení stavu nevratné kómy, tj. :

Ztráta vědomí a bdělosti, která je doprovázena ztrátou reflexů mozkových kmenů a ztrátou autonomního dýchání;
Absence mozkové aktivity, detekovaná elektroencefalogramem (EEG);
Absence krevního oběhu v mozku, detekovaná angiografií lebky, mozkovou angiografií, mozkovou scintigrafií nebo transkraniálním dopplerem.

Zasedaná rada lékařů je povinna provést dva průzkumy popsaných parametrů, jeden na začátku 6 hodin pozorování a jeden na konci.

Pokud jsou tato kritéria splněna, existuje dvojnásobně potvrzená a právně platná validace diagnózy smrti mozku.

Varování! Diagnóza nevratné kómy umožňuje přerušení zdravotních služeb osobě. Je třeba dbát na to, aby se procesní postup, jehož cílem je vyhlásit stav nevratné kómy eutanazií, nezaměňoval. Ve kómě čtvrtého stupně již neexistuje způsob, jak obnovit mozkové funkce, nezvratně ohrožené, což je podmínka, která samo o sobě určuje smrt.

léčba

Jak naznačuje termín „nevratný“, od posledního stadia obnovy bezvědomí není možné a bohužel neexistují žádné užitečné zásahy k obnovení životně důležitých funkcí. Jinými slovy, diagnóza nevratné kómy je ekvivalentní smrti osoby .

Co se stane po diagnóze nevratné kómy

Nevratná kóma: kardio-respirační podpora

Po potvrzení diagnózy nevratné kómy jsou všechny kardio-respirační podpůrné léčby pozastaveny.

Během apnoe pacienta v nevratné kómě se mohou vyskytnout reflexy spinálních motorů (fenomén Lazarus); tyto pohyby zahrnují opistotonos (hyperextenze a spasticita hlavy a páteře), rotace krku, ztuhnutí nohou a ohnutí horních končetin.

Ukončení ventilační podpory vede k terminálním arytmiím; konečná srdeční zástava pacienta v nevratném kómatu nastane po několika hodinách nebo několika dnech.

Nevratná kóma: darování orgánů

Po ukončení procedurálního postupu, jehož cílem je rozhodnutí o stavu nevratného kómatu, je možné zvážit možnost darování orgánů s výhradou souhlasu rodinných příslušníků a v případě, že to podmínky dovolují (tj. Pokud je subjekt vhodným kandidátem na věk) nebo neexistují žádné závažné průvodní nemoci).

V tomto případě může být pacient v nevratném kómatu udržován "živý" uměle, s resuscitačním zařízením, dokud nebude odebrán orgán, podle pokynů Národního transplantačního centra.