všeobecnost
Toxický megakolon je abnormální plynná distenze tlustého střeva, akutního nástupu, nezávislá na obstrukčních procesech. Důležitá celková nebo segmentová dilatace kolických stěn způsobuje symptomy, jako je otok a bolest břicha, horečka a šok.
Toxický megakolon je velmi vážný stav a může být smrtelný, pokud není léčen s maximální naléhavostí a adekvátně. Atribut "toxický" ho odlišuje od jiných netoxických forem distální distorze, jako je vrozená (Hirschsprungova choroba), idiopatická nebo pseudoobstrukční (Ogilvieho syndrom). Konkrétně hovoříme o toxickém megakolonu, abychom zdůraznili přítomnost symptomů systémové toxicity (jako je mentální zmatenost) v důsledku změn elektrolytické homeostázy a acidobazické rovnováhy.
příčiny
Poruchy spojené s toxickým megakolonem
- Chronické zánětlivé onemocnění střev
- Ulcerózní rektokolitida
- Crohnova choroba
- Infekční kolitida
- Salmonella, Shighella, amébická kolitida
- Clostridium difficile (pseudomembranózní kolitida)
- Cytomegalovirová kolitida
- HIV / AIDS
- Chemoterapie rakoviny
- Ischemická kolitida, zejména u starších osob
- Komplikace divertikulárních onemocnění, zejména u starších osob
- Stenosy nádorů tlustého střeva, zejména u starších osob
- Sepse, šokové stavy, MOF, atd.
Toxický megakolon je komplikací zánětlivého onemocnění střev. Ulcerózní kolitida a Crohnova choroba jsou nejčastějšími příčinami toxického megakolonu v Itálii a dalších industrializovaných zemích, zatímco ve vývoji a oslabení pacientů převažují toxické megakolony způsobené infekčními procesy tlustého střeva vedoucí k kolitidě. pseudomembranous.
Na rozdíl od běžné kolitidy, v přítomnosti toxického megakolonu, není zánětlivý proces omezen na povrchové vrstvy střevních stěn (sliznice), ale jde hlouběji, včetně submukózních, svalových a serózních tkání. Působením na nervová zakončení plexů může zánětlivý proces vést k svalové paralýze tlustého střeva, se zastavením progrese enterického obsahu a následné distenze. Kvůli zvýšenému tlaku se postupně uzavírají lokální žilní a arteriální cévy, což usnadňuje nekrotické a perforační procesy. Dále je ohrožena absorpce vody a elektrolytů střevní sliznicí.
Jediná indikace je, že toxický megakolon komplikuje 5 až 10% případů ulcerózní rektolitidy, zatímco u subjektů s Crohnovou chorobou je vzácnější. Dnes, díky příchodu nových biologických léků, které umožňují lepší kontrolu zánětu, je nástup toxického megakolonu jako komplikace ulcerózní kolitidy stále vzácnější. Často se vyskytuje jako akutní počáteční epizoda, méně často během fáze exacerbace a vzácně u chronických a kontinuálních forem ulcerózní kolitidy. Obecněji, terapeutické a farmakologické pokroky (např. Antibiotické terapie a antiretrovirové léky) snížily výskyt toxického megakolonu jako komplikace výše uvedených onemocnění. Rizikové faktory pro nástup toxického megakolonu však mohou být i léky; to je například případ dlouhodobých antibiotických terapií, které nejsou kompenzovány užíváním probiotik: tato léčba může způsobit střevní dysbiózu s výběrem rezistentních kmenů (Clostridium difficile pseudomembranózní kolitida, běžná v nemocnicích a obtížně léčitelná). Také proti průjmu, narkotikům nebo anticholinergikům - podávaným k léčbě ulcerózní kolitidy, m. Crohnovy nebo triviální virové gastroenteritidy - mohou podporovat nástup toxického megakolonu, zpomalující střevní peristaltiku, dokud se nezastaví.
Symptomy a komplikace
Další informace: Symptomy Megacolon Toxic
Klinicky se toxický megakolon projevuje typickým obrazem těžké akutní kolitidy, která se někdy může dramaticky vyvinout, charakterizovaná symptomy a příznaky peritoneálního postižení (peritonitida) a systémovou toxicitou:
- Zvýšená, lokalizovaná nebo rozšířená bolest břicha
- Otok břicha s významnou plynnou distenzí střevních smyček
- Břišní citlivost zhoršená tlakem
- Absence nebo nedostatek střevní peristaltiky, která typicky vzniká po nápadném průjmu s četnými výtoky (dokonce 10-15 / den)
- horečka
- tachykardie
- dehydratace
- bledost
- Duševní zmatek nebo psychická agitace
Nejobávanější komplikací toxického megakolonu je střevní perforace spojená s abnormální distenzí kolických stěn. Rozšíření infekčního zánětlivého procesu na krev může být zodpovědné za sepse a šok (tachykardie, hypotenze, nevolnost, hojné pocení, zmatenost).
diagnóza
V případě, že nedojde ke zlepšení obecných podmínek, musí paradoxní a náhlé zastavení fekální emise u pacienta až do krátké doby před těžkým průjmem vždy vést k podezření na výskyt toxického megakolonu. Dalším důležitým klinickým příznakem je kritické snížení šumu břišního poslechu (<3 akty / minutu).
Diagnostické potvrzení se získá z bílého rentgenového snímku břicha, který v přítomnosti toxického megakolonu vykazuje abnormální zvýšení průměru tlustého střeva (nejméně 6 cm na úrovni příčného tračníku), s možnými příznaky emfyzému stěny s disekcí sliznice. Poté může být praktikováno TC. Biohumorální testy ukazují leukocytózu, hemokoncentraci, zvýšení ESR a indexy flogózy, anemizaci a elektrolytovou nerovnováhu se sklonem k metabolické alkalóze (zvýšení pH krve).
Realizace neprůhledného klystýru v období těžkého a akutního průjmu by mohla představovat možný urychlovací faktor a je také kontraindikována pro vysoké riziko perforace, především pokud je prováděna s bariem, velmi lepkavou látkou, která by měla prasknout tlustý střevo. způsobila by léčbu velmi závažné peritonitidy. Totéž platí pro kolonoskopii.
léčba
V přítomnosti toxického megakolonu je cílem léčby dekomprese střeva spojená s prevencí dalších faktorů, které mohou natáhnout tlustého střeva. S odkazem na tento poslední bod je krmení ústy přerušeno, aby se zabránilo zavádění vzduchu a potravin; je pak nahrazen enterální výživou, přičemž zvláštní pozornost je věnována obnovení rovnováhy elektrolytu, aby se zabránilo šoku a dehydrataci. Použití kortikosteroidů může být indikováno k potlačení zánětlivé reakce, pokud je toxický megakolon způsoben zhoršením zánětlivého onemocnění střev. Širokospektrá antibiotika, podávaná intravenózně, mohou být místo toho použita k prevenci sepse nebo při léčbě toxického megakolonu závislého na Clostridium difficile, což je bakterie komplikovaná eradikací a citlivostí na vankomycin a fidaxomicin. Současně je důležité zastavit všechny léky, které mohou snížit motilitu tlustého střeva; tyto látky zahrnují narkotika, antidiarrochus a anticholinergní látky. Dekomprese probíhá odsáváním přes nazogastrickou trubici, která absorbuje a odkapává to, co je vylučováno v žaludku a dvanáctníku, a měkkou rektální sondu, umístěnou s velkou opatrností, aby nedošlo k perforaci střeva. Kontraindikováno jak podání laxativních očkovacích látek, zejména dráždivých, tak i praxe evakuačních klystýrů.
Pokud není dekomprese proveditelná, pokud se pacient nezlepší během 24-48 hodin, nebo pokud průměr střeva dosáhne nebo překročí 12-13 cm, chirurgické odstranění více či méně rozsáhlé části \ t tlustého střeva (colectomy).
