Dr. Andrea Gizdulich
Nejnovější poznatky o neuromuskulární fyziopatologii ukázaly, že temporo-mandibulární artropatie jsou výrazem zobecněnějšího obrazu poruchy, která ovlivňuje celý stomatognathický systém a může zahrnovat i další systémy.
Nejčastěji se vyskytující změnou je intrakapsulární patologie, která klinicky začíná malou vibrací nebo hlukem, která je jasnější, výraznější v ústní fázi otevírání, ale také přítomná v uzávěru, který je definován, s onomatopoeickým „kliknutím“. Geneze těchto diskoordinovaných diskolarních diskoordinací se nachází v anomálním zubním střihu, který spouští a podporuje patologickou pozici mandibuly, což nutí svalový kloubní systém do nejlepší možné rovnováhy. Ztráta této nejisté rovnováhy v kloubu a tedy vzhled plnohodnotné patologie bude způsobena vyčerpáním osobní přizpůsobivosti a následně i zhroucením nosných struktur. Ve skutečnosti se opakuje, že k patologické dentální okluzi dochází při nucené zpětné vazbě mandibuly s posuvným hřbetem kondylu a následným natažením vnějšího pterygoidního svalu a intra a extracapsulárních struktur. Z prognostického hlediska je však čas zachycení kloubní problematiky, který hraje dominantní roli ve vývoji anatomického poškození, často bez bolesti, extrémně podceněn. Na teoretické úrovni může jakákoli změna zubní okluze vést k morfofunkční degeneraci temporomandibulárních kloubů; tato konkrétní klinická exprese se však běžně vyskytuje u pacientů s významnými ztrátami vertikální dimenze. Existují však vzácné případy, kdy je možné ověřit střední stupeň mandibulární dislokace, aniž by došlo ke ztrátě vertikálního rozměru, ale dostatečné k vytvoření kloubního onemocnění. Za tímto účelem byla vyšetřena 69letá žena, která si stěžuje na mírný hluk v levém temporomandibulárním kloubu. Anamnéza také ukazuje přítomnost bolesti, která je spojena se samotným kloubem s ozářením ipsilaterálního ucha. Zdá se, že symptomatologie má velmi nedávný nástup, což je téměř souběžné s realizací fixní protetické rekonstrukce proti druhému levému levému premoláru dokončenému o několik týdnů dříve zubním kolegou. Palpace kloubních oblastí odhaluje přítomnost otevíracího cvaknutí proti levému kloubu s mírnou citlivostí retrodiskových tkání vyšetřených v maximálním otevření. V žvýkacích a krčních svalech nebyla zjištěna žádná svalová citlivost.
byl proveden počítačový sken mandibulárních pohybů, aby se ověřila a změřila přítomnost změn obvyklých drah způsobených mechanickými překážkami v pohybu kloubních hlav bez zásahu operátora. Tato studie byla obohacena o simultánní analýzu v rychlosti maximálního otevíracího pohybu úst a následného uzavření. Předpokládaný předpoklad je analyzovat s dostatečnou přesností jakékoli mandibulární dislokace, odchylky nebo průhyby během normálních pohybů téměř vždy spojené s nevyhnutelnými zpomaleními: kloubní kloub musí být považován za skutečnou anatomickou překážku, která je realizována v době opětovného zachycení kloubního disku. vykloubil. Takto zaznamenané dráhy vykazovaly maximální clonu 50, 9 mm, což se provádí s nepatrnou nepravidelností v čelní rovině v mezilehlých fázích otevírání a zavírání.
Na druhé straně, rychlostní diagram nám jasně umožnil identifikovat průměrnou rychlost otevírání 267, 6 mm / s a uzavírací rychlost 260, 0 mm / s při špičkách nad 400 mm / s. Ve vzdálenosti menší než 20 mm od maximálního otevření je také možné zvýraznit náhlé a krátkodobé zpomalení, po němž následuje obnovení rychlosti, které se resetuje, když čelist vyčerpá fázi otevírání a připraví se na další uzavření. K tomuto zpomalení dochází téměř zrcadlově v posledních milimetrech uzavírací dráhy, v blízkosti zubního kontaktu, který zastavuje pohyb.
Stimulace s nízkofrekvenční preaurikulární TENS byla potom aplikována po dobu 45 minut s cílem uvolnit stomatognathickou a cervikální muskulaturu a identifikovat neuromuskulární trajektorii, která by měla být z fyziologické klidové polohy vedena k dosažení správného stomatologického kontaktu.
Poté bylo provedeno nové kineziografické vyšetření, aby se vizualizovala neuromuskulární trajektorie okluze vypočtená po dráze taženého mandibulárním pohybem, který je realizován s izotonickou kontrakcí vyvolanou elektrickou stimulací (TENS). Tato metoda je v první řadě nezbytná pro měření, která je obvyklá okluze pacienta s ohledem na ideální, která by měla umožnit zastavení mandibulárního výstupu ve stejné trajektorii ve vzdálenosti 1, 5-2, 5 mm (fyziologický volný prostor) od polohy. klidu.
Ve zkoumaném případě bylo zjištěno, že volný prostor je 1, 4 mm, ale s polohou retrusa ve srovnání s fyziologickým 0, 5 mm na sagitální rovině a zarovnáním s čelním.
Přítomnost fyziologického volného prostoru a doprovodné mírné sklouznutí dozadu v maximální intercuspidaci nás vedlo k domněnce, že jediným nezbytným zásahem je odečíst od zubních povrchů ty kontakty, které zabraňují dosažení myocentrické polohy. Tento manévr byl striktně prováděn vyhodnocením obvyklých kontaktů, ale automatických, vyvolaných adekvátně zvýšenou stimulací intenzity TENS. Neustálá potřeba zasahovat do pacientky nám dávala přednost použití lepících spojovacích vosků místo běžných kopírovacích papírů. Tímto způsobem byly tyto kontakty identifikovány na postranních stranách obvykle se vyhýbaly, protože byly považovány za škodlivé proprioceptivním systémem pacienta. Poté, co byly označeny demografickou tužkou, byly redukovány koronoplastikou, aby byla respektována výška hrotu a hloubka jámy, ale usnadněn vstup a výstup.
Ve stejný den pak proběhlo nové kinesiografické vyšetření, které potvrdilo správné respektování dříve měřeného vertikálního rozměru a podstatnou koincidenci mezi neuromuskulární trajektorií a obvyklým cestováním pacienta pacientem.
Pacient byl poté zkontrolován přibližně týden a měsíc po korekčním operaci a dálkově sledován po dobu 6 měsíců, během kterých byl opakován Posseltův individuální diagram a rychlostní test.
Pacientka vykazovala klinické známky zlepšení během prvního a jediného dne dentální koronoplastiky a zaznamenala vymizení symptomatologie bolesti s výrazným snížením kloubního hluku, který pak po měsíci asi úplně zmizel.
Poslední provedené stopy vykazují lepší schopnost otevřít ústa jak v kvalitativním smyslu (snížení nepravidelností na frontálních a sagitálních rovinách), tak v kvantitativním smyslu (zvýšení maximálního ústního otevření). Zkouška rychlosti také ukazuje, jak tyto pohyby probíhají, aniž by vykazovaly jakékoli výraznější zpomalení jak v uzavírací, tak v otevírací dráze.
Všechny zkoumané parametry byly rozhodně příznivější než ty, které byly zaznamenány při první návštěvě, a pacient potvrdil podstatný přínos korekce zubních povrchů obnovením normálního průběhu své činnosti, nejprve ohroženého neostříhající, ale přetrvávající bolestí. Tento aspekt jednoznačně popisuje patogenezi nekoordinace kondylárních disků: dysfunkční obraz neuromuskulárního systému s postižením pterygoidního svalu na obou koncích musí být spojen se stále přítomným patologickým postojem. Stav svalového spazmu spojený s nevyhnutelným natažením stejných vláken pro zadní pohled
condylar a potřeba přetvořit kloubní povrchy, aby byla zajištěna funkce kloubu, jsou substrátem, ve kterém se všechny patogenní noxae, které mění dentální shodu, sbíhají. Pokud jsou tyto předpoklady vždy přítomny v patologii disk-condylar, nemohou být považovány za dostatečné, protože, jak pacient říká dobře, mohou s těmito stavy dobře žít, dokud tyto tkáně nejsou schopny odolat stresu. Přímé poranění mandibuly, snaha o udržení prodlouženého perorálního otevření (extrakce zubu moudrosti), mírná další okluzální destabilizace nebo dokonce žádný zjevný fenomén, může jednoho dne vést k neschopnosti dále nést stres, a proto určit zjevnou symptomatologii, kterou nelze ji považovat za jinou než nástup problému, který má své kořeny v blízké nebo vzdálené minulosti. Je však sporné, že patologie kloubů představuje pouze jednu stranu poruchy, která postihuje celý stomatognathický aparát i mimo něj. Na rozdíl od toho, co se v minulosti věřilo, nemohou být klouby považovány za dominantní v žvýkací funkci, ale spíše za bezúhonné oběti, když komplexní vnitřní a vnější vazivový systém trpí někdy nenapravitelným poškozením.
